Образец написания сестринской истории болезни стационарного терапевтического больного. Сестринская история стационарного больного Мнение больного о своем состоянии

Учебная сестринская история болезни

Образец написания сестринской истории болезни стационарного терапевтического больного. Сестринская история стационарного больного Мнение больного о своем состоянии

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 6Следующая ⇒

СтуденткиУльяненко Натальи

Специальность Сестринское дело

Курс2Группа03051384

Наименование ЛПУ- МБУЗ «Городская клиническая больница №1»

Дата и время поступления- 4мая 2015 г. в 11.05

Дата и время выписки- 18 мая 2015 г. в 14.30

Отделение- терапевтическое палата- 4

Вид транспортировки: может идти

1. Фамилия, имя, отчество пациента: Ивлев Дмитрий Константинович

2. Пол: мужской 3. Возраст 50лет (04.10.1964 г.)

4. Постоянное место жительства: Белгородская область, г. Белгород, улица Конева, д. 12, кв.4.

5. Место работы, должность: ИП «Благовест», бухгалтер

6. Кем направлен пациент: МСЧ

7. Врачебный диагноз: Атеросклероз грудного отдела аорты

2.3. Первый этап сестринского процесса – ОБСЛЕДОВАНИЕ

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Жалобы пациента в настоящий момент надавящие и жгучие боли в области груди, а также хрипы в горле.

2. С какого времени считает себя больным:Больным считает себя в течение 3лет..

3. С чем связывает свое заболевание:Связывает со стрессом и неправильным питанием.

4. Последнее ухудшение:последние 5 дней.

5. Перенесенные заболевания, операции: отсутствуют.

6. Факторы риска:

аллергоанамнез: не отягощен

наследственность: не отягощен

курение:ДА, НЕТ;

алкоголь:ДА (умеренно, избыточно), НЕТ;

наркотики: ДА, НЕТ;

гиподинамия: ДА,НЕТ;

ожирение:ДА,НЕТ;

частые стрессовые ситуации: в семье и на работе;

профессиональные вредности: отсутствуют.

7. Питание:

аппетит: повышен;

соблюдение режима питания: ДА, НЕТ;

в рационе преобладает пища: острая, жирная, жареная, мясная;

суточное потребление жидкости: 1,5 л

8. Способен самостоятельно:

питаться;

пользоваться туалетом;

умываться;

двигаться;

одеваться;

общаться.

9. Ресурсы жизненной поддержки:

недооценивает тяжесть состояния;

отношение к религии:ДА, НЕТ;

поддержка семьи:ДА, НЕТ;

поддержка пациента вне семьи: ДА, НЕТ.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Сознание:ясное, расстроенное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Состояние тяжести пациента: удовлетворительное, средней тяжести,

тяжёлое, крайней тяжести.

4. Состояние кожи и слизистых оболочек:влажность, сухость

цвет:бледность;

дефекты: отсутствуют

отеки: отсутствуют.

5. Костно-мышечная система

функция суставов: сохранена.

6. Температура тела:36,8.

7. Рост:168.

8. Вес: 89.

9. Окружность грудной клетки:на вдохе ______, на выдохе ______,

экскурсия грудной клетки _______.

10. Дыхательная система:

ЧДД: 18 в минуту;

тип дыхания: брюшной;

глубина дыхания: поверхностное;

ритм дыхания: ритмичное;

характер одышки: смешанная.

11. Сердечно-сосудистая система:

пульс: частота 68 уд./мин;

ритм: ритмичный;

напряжение: умеренное;

наполнение: полный;

величина: большой;

АД: 135/105 мм рт. ст.

12. Желудочно-кишечный тракт:

состояние зубов: кариес;

съемные зубные протезы: ДА, НЕТ;

язык обложен: ДА, НЕТ;

запах изо рта: ДА, НЕТ;

характер рвотных масс: отсутствует;

наличие и характер стула: запоры;

­вздутие живота: ДА, НЕТ;

непроизвольное выделение кала: ДА, НЕТ.

13. Мочевыделительная система:

мочеиспускание: безболезненное;

цвет мочи: обычный;

прозрачность: прозрачная;

суточное количество мочи: норма.

14. Эндокринная система:

видимое увеличение щитовидной железы: ДА, НЕТ.

15. Нервная система:

сон: беспокойный;

нарушение походки: ДА, НЕТ.

У ПАЦИЕНТА НАРУШЕНО УДОВЛЕТВОРЕНИЕ ПОТРЕБНОСТЕЙ

Избегать опасности, быть здоровым, спать, работать.

2.4. Второй этап сестринского процесса – ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА,

Дата добавления: 2015-08-05; просмотров: 32; Нарушение авторских прав

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Источник: https://lektsii.com/2-96472.html

Образец написания сестринской истории болезни стационарного терапевтического больного. Сестринская история стационарного больного Мнение больного о своем состоянии

Образец написания сестринской истории болезни стационарного терапевтического больного. Сестринская история стационарного больного Мнение больного о своем состоянии

27.06.2019

1. Журнал ЭКСТРЕННОЙ (срочной!) госпитализации пациента – Ф.И.О. пациента, год рождения или количество полных лет, подробный адрес места жительства или регистрации, номер домашнего телефона или ближайших родственников, место работы, профессия и должность, номер рабочего телефона; диагноз направившего учреждения, кем на-правлен.

ОБЯЗАТЕЛЬНО указать результаты ОСМОТРА на ПЕДИКУЛЕЗ, указать фамилию медсестры.

ЗАПОМНИТЕ»

НЕОБХОДИМО указывать не только ДАТУ поступления, но и ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ, вплоть до минут!

ЕСЛИ У ПАЦИЕНТА ПРИ СЕБЕ ИМЕЕТСЯ СТРАХОВОЙ ПОЛИС, необходимо указать на титульном листе номер и серию полиса.

2. Журнал ПЛАНОВОЙ госпитализации (данные см. в пункте №1).

3. Журнал “ОТКАЗОВ” (данные см. в пункте Мв 1) – заполняется в случаях:

Отказа пациента от госпитализации,

Диагностической ошибки направившего учреждения (пациент не нуждается в госпитализации),

Если после оказания квалифицированной помощи пациент не нуждается в госпитализации.

Дополнительно вносится информация:

Номер паспорта,

Номер и серия страхового полиса.

ПОМНИТЕ!

Об “отказных” пациентах медсестра ОБЯЗАНА сообщать в поли-клинику по месту жительства, а на истории болезни отмечать, кому пе-редана эта информация.

4. АЛФАВИТНАЯ КНИГА (для стола справок) – Ф.И.О. пациента, год рождения или количество полных лет, дата и время госпитализа-ции, лечебное отделение, куда госпитализирован пациент, его состоя-ние на момент госпитализации.

5. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ пациента) – Ф.И.О.

пациента, количество полных лет, время и дата госпитализации вплоть до минут, пол, домашний ад-рес и номер телефона или адрес и номер телефона родственников или тех, кто сопровождал пациента; место работы, профессия, должность, номер рабочего телефона; кем направлен, диагноз направившего уч-реждения, результат осмотра на педикулез и подпись медсестры, на-личие или отсутствие аллергии на пищевые и лекарственные средства.

ЕСЛИ ЕСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ или , выде-лить КРАСНЫМ карандашом; сведения о перенесенном ГЕПАТИТЕ , год, месяц, провести МАРКИРОВКУ контактных по гепатиту “В”.

Указать название отделения, куда переводится из п/о пациент, и номер палаты, время и вид транспортировки пациента в лечебное от-деление (см. приложение № 1).

6. СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА (см. приложение № 2).

7. ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ в СЭС – Ф.И.О. пациента, возраст, адрес МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА и РАБОТЫ, номера телефонов, список контактирующих с пациентом людей, их домашний и рабочий АДРЕС, номера телефонов, УКАЗАТЬ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВЕДЕННЫЕ с па-циентом и КОНТАКТНЫМИ.

Данное извещение заполняется при выявлении вшей и инфекци-онных заболеваний!

Вещи пациента собираются в прорезиненный мешок и отправля-ются в дез. камеру.

8. ОПИСЬ ВЕЩЕЙ и ЦЕННОСТЕЙ (денег) пациента – заполняется в 3-х экземплярах:

В бухгалтерию,

В «ледовую,

В историю болезни пациента.

9. ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА (см. приложение № 3).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ.

Пациенты, доставленные в приемное отделение в КРАЙНЕ ТЯ-ЖЕЛОМ СОСТОЯНИИ, сразу же, МИНУЯ осмотр в приемном отделе-нии, поступают или в БИК (БЛОК ИНТЕНСИВНОЙ КАРДИОЛОГИИ), или в реанимационное отделение.

В этом случае заполнение необходимой документации проводит-ся в том отделении, куда госпитализирован пациент.

Если пациент поступил без сознания и у сотрудников “03” отсут-ствует информация о нем, то на титульном листе истории болезни вме-сто его фамилии медсестра (врач) пишет “НЕИЗВЕСТНЫЙ”.

По мере восстановления сознания пациента и улучшения его со-стояния и самочувствия сотрудниками отделения на титульный лист истории болезни заносятся со слов пациента его паспортные данные, которые затем сверяются по его паспорту.

ЗАПОМНИТЕ!

ВСЕ ДАННЫЕ о пациентах, поступивших в больницу БЕЗ СОЗ-НАНИЯ, передаются в милицию и бюро НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ.

Если пациента в бессознательном состоянии сопровождает РОДСТВЕННИК или ЗНАКОМЫЙ, то паспортные данные пациента вно-сят на титульный лист истории болезни с их слов, а затем сверяются с паспортом пациента.

Медицинская сестра п/о подчиняется:

Заведующему п/о,

Старшей медсестре п/о,

Дежурному врачу п/о.

ПОМНИТЕ!

Работа в п/о предъявляет медсестре многообразные ответствен-ные требования. НЕОБХОДИМО ЧЕТКО ЗНАТЬ СВОИ ОБЯЗАННОСТИ, которые находятся в непосредственной связи с задачами п/о.

В обязанности медицинской сестры приемного отделения входит помимо указанных мероприятий и манипуляций СООБЩАТЬ ИНФОР-МАЦИЮ о ПАЦИЕНТЕ в то отделение, куда он госпитализируется.

Она ОБЯЗАНА принять информацию из этого отделения о НО-МЕРЕ палаты, в которую сотрудники п/о должны доставить пациента.

ПРИЛОЖЕНИЕ Nn 3 ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА (по пациенту)

Номер истории болезни №1121 Фамилия И.О.: Смирнов Иван Иванович

Страховой полис: №096754

Пол муж. Возраст (или дата рождения)______24 года___

Регион___ ___________________

Адрес: 117025. Западный административный округ. МОСКВА ул. Ярцев-ская. д.6. к. 4. кв.25, тел. 144-32-75

Паспорт № 529857 Серия XIX – МЮ

подрВрачКЛедицинские услугиК-воДата
КодФамилияКодНаименование
Костровазабор крови

Источник: https://eyyes.ru/obrazec-napisaniya-sestrinskoi-istorii-bolezni-stacionarnogo/

Сестринская история болезни пациента терапевтического отделения

Образец написания сестринской истории болезни стационарного терапевтического больного. Сестринская история стационарного больного Мнение больного о своем состоянии

ФИО студента, группа: Воеводина Влада Игоревна, 5 группа

Наименование лечебного учреждения: ОБУЗ Первая городская клиническая больница

Общие сведения:

Дата и время поступления: 13 апреля 2015 г.

Отделение: терапевтическое.

Кем направлен: СМП.

Вид транспортировки: самостоятельная (может ходить)

Направлен в стационар по экстренным показаниям, через 24 часа после проявления первых жалоб.

Паспортные данные:

ФИО пациента, дата рождения: Бабаева Надежда Степановна, 73 года (д.р. 24.10.1941)

Домашний адрес: ( с кем связаться в случае необходимости). Г. Иваново, ул. Ленинградская, д.5, кв.168 (в случае необходимости связаться с мужем, Бабаевым Владимиром Анатольевичем, т. 89150425668)

сестринский обследование хендерсон самообслуживание

1. Жалобы при поступлении:

На боль в нижней доле правого легкого, на повышение артериального давления до 180 мм.рт.ст., повышенную температуру, продуктивный кашель.

2. История развития настоящего заболевания.

Со слов пациентки, почувствовала себя плохо 13.04.15 утром, со скудным отделением; через некоторое время состояние ухудшилось, поднялась температура тела.

Амбулаторного лечения не проводилось, самостоятельно не лечилась. Вечером вызвала СМП, после чего была госпитализирована в терапевтическое отделение ОБУЗ ГКБ 1

3. Врачебный диагноз (краткий):

Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого, хроническая бронхопневмония

4. История жизни.

Родилась в Ивановской области, до пяти лет не ходила (рахит), с детства болела респираторными заболеваниями 2-3 раза в год (хронический бронхит), пневмонией.

Во взрослом возрасте перенесла операцию по удалению части дна желудка, аппендиктомию, удаление камней из мочеточника, удаление катаракты.

Имеются аллергологические реакции на антибиотики. Окончила 10 классов общеобразовательной школы. Работала машинистом диаэратора, вышла на пенсию в 50 лет. Производственные условия считает неудовлетворительными. Живет с мужем в двухкомнатной квартире с хорошими условиями. Двое детей, погибли. Есть внуки.

Материально-бытовые условия удовлетворяют. Вредных привычек не имеет.

Питание удовлетворительное 4 раза в день. Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, сахарный диабет отрицает. Гинекологический анамнез беременности: роды – 2, абортов – 0. Наследственность не отягощена.

5. Сопутствующие заболевания:

Недостаточность митрального клапана, ревматизм, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

6. Сестринское физикальное обследование

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Эмоциональное состояние положительное. Потребность в общении имеется.

Телосложение: мезоморфное. Рост 161 см. Вес 77 кг. ИМТ = 29,7. Тип конституции нормостенический.

Состояние кожных покровов: Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые, видимые слизистые – бледно-розовые, влажные, чистые. Родимое пятно в области шеи с передней стороны. Тургор мягких тканей в норме. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, по женскому типу, живот и бедра – места наибольшего отложения. Температура тела утром 36,2°, вечером 36,8°.

Костно-мышечная система: Без видимых патологических изменений: осанка правильная, движения в суставах в полном объеме, безболезненные, мышечный тонус сохранен, движения безболезненные.

Дыхательная система: Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка правильной формы. 16 в мин. Тип дыхания грудной.

Сердечно-сосудистая система: Пульс 70 в мин., аритмичный, удовлетворительного ненапряженный на обеих руках. АД на левой руке 140/75 мм.рт.ст., АД на правой руке 140/70 мм.рт.ст. Область сердца визуально не изменена.

Система органов пищеварения: Аппетит сохранен. Осмотр полости рта и зева: язык влажный, слегка обложен налётом у корня, без высыпаний. Живот мягкий, безболезненный, нормальной формы. Стул ежедневно, оформленный.

Мочевыделительная система: Отеки на нижних конечностях. Синдром Пастернацкого отрицательный. Мочеиспукание 4-6 раз в день, безболезненное, ночью 1 раз.

Эндокринная система: без видимых патологий.

Система крови: Периферические лимфатические узлы по основным группам не увеличены (поднижнечелюстные, передне-шейные, подмышечные, паховые). Безболезненные, эластичной консистенции, не спаянные между собой и окружающими тканями.

Проводимое лечение:

  • 1) Цефтриаксон 1.0 в/в стр
  • 2) Эритромицин 0.2 + Sol. Vit.C. 0.9% 200 ml в/в кап
  • 3) Sol. Glucosae 5% 200 ml + Sol. Vit.C в/в кап

Источник: https://studwood.ru/1699704/meditsina/sestrinskaya_istoriya_bolezni_patsienta_terapevticheskogo_otdeleniya

Образец написания сестринской истории болезни стационарного терапевтического больного

Образец написания сестринской истории болезни стационарного терапевтического больного. Сестринская история стационарного больного Мнение больного о своем состоянии

Введение

Период практики: с 20 апреля 2017 года по 17 мая 2017 года.

База практики: Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения Старорусская центральная районная больница.

Цель практики: закрепить и углубить знания, полученные в процессе обучения, приобрести умения по всем видам деятельности.

Задачи практики:

– уметь проводить обследование пациента, осуществлять сестринскую диагностику и уход за пациентом, владеть зависимыми, независимыми и взаимозависимыми сестринскими вмешательствами.

– уметь заполнять сестринские истории болезни.

– уметь общаться с пациентами и их родственниками, коллегами по работе и другими членами медицинских бригад.

I Выполнение обязанностей медицинской сестры в терапевтическом отделении

Работа в терапевтическом отделении в период производственной

практики (преддипломной) включала в себя ___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

II Выполнение обязанностей медицинской сестры в хирургическом отделении

Работа в хирургическом отделении в период производственной

практики (преддипломной)

включала в себя _________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

III Выполнение обязанностей медицинской сестры в педиатрическом отделении

Работа в педиатрическом отделении в период производственной

практики (преддипломной) включала в себя ___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

IV Сестринская история болезни пациента (указать отделение)

Образец написания сестринской истории болезни стационарного терапевтического больного

Дата и время поступления_______________________________

Дата и время выписки__________________________________

Отделение __________________палата____________________

Приведен в отделение__________________________________

Проведено____________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови _______Резус-принадлежность_____________

Побочное действие лекарств_______________________________________________________

__________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Фамилия, Имя, Отчество ______________________________________________________________

2. Пол_________________

3. Возраст_________________________ (полных лет, для детей: до 1 года-месяца, до 1 мес.-дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес родственников и номер телефона)

5. Место работы, профессия или должность____________________________

(для учащихся – место учебы; для детей – название

__________________________________________________________________

детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группа инвалидности)

6.Кем направлен больной _______________________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ______________________________________________________________

часов после начала заболевания, получения травмы: госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз________________________________________________

9. Сестринский диагноз ____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Причина обращения:

– Мнение больного о своем состоянии__________________________________________________

– Ожидаемый результат___________________________________________________

2. Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, др. источники

_____________________________________________________________

Возможность пациента обращаться: да нет

Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное, отсутствует, снижено

Слух: нормальный, отсутствует, снижено

3. Жалобы пациента: в настоящий момент _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. История болезни:

12. когда началась

13. как началась

14. как протекала

15. проводимые исследования

16. лечение, его эффективность

5. История жизни:

17. условия, в которых рос, развивался (бытовые условия) ________________________________________________________

18. условия труда, профвредности, окружающая среда ________________

19. перенесенные заболевания, операции_____________________________

20. гинекологический анамнез (начало менструации _______, периодичность ______, болезненность, обильность___________, длительность__________, последняя менструация__________, беременность___________, аборты___________)

21. аллергологический анамнез:

непереносимость пищи ________________________________________

непереносимость лекарств ____________________________________

непереносимость бытовой химии _______________________________

22. особенности питания (что предпочитает) _________________________

23. курит ли больной (со скольки лет, сколько в день _________________)

24. отношению к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно

25. образ жизни (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности) ____________________________________________________

26. наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний:

диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек и др. ________________________________________________________

___________________________________________________________

6. Объективное исследование (нужное подчеркнуть):

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

2. Поведение: адекватное, неадекватное

3. Настроение: спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее _________________________________________________________

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

5. Рост

6. Вес

7. Температура

8. Состояние кожи и слизистых: тургор, влажность

цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

дефекты (пролежни)

9. Состояние зева:

отечность да нет

гиперемия да нет

наличие налетов да нет

цвет

10. Отечность мягких тканей да нет

до середины шеи

до ключицы

ниже ключицы

11. Состояние лимфоузлов:

болезненные да нет

спаяны с подлежащими тканями да нет

изменена кожа над лимфоузлами да нет

– Костно-мышечная система:

деформация скелета (да, нет)

деформация суставов (да, нет)

атрофия мышц (да, нет)

мышечная сила _____

кожа в области суставов (гиперемирована) да нет

– Дыхательная система:

изменение голоса (да, нет) ЧДД ______

дыхание глубокое

дыхание ритмичное

характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная экскурсия)

экскурсия грудной клетки

27. симметричность

28. кашель (да, нет)

29. мокрота (гнойная, геморрагическая, серозная)

30. запах (специфический) (да, нет)

аускультация легких:

31. дыхание: везикулярное, жесткое

32. шум трения плевры да нет

33. крепитация да нет

перкуссия грудной клетки:

34. границы легких смещены _______________________

35. наличие жидкости да нет ____________________

– Сердечно-сосудистая система:

пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)

пульс соответствует Т0 (да, нет)

АД на двух руках: левая_________ правая___________

отеки

аускультация сердца:

тоны: ясные, приглушенные, глухие

шумы: наличие, отсутствие

аритмия

– Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: нормальный, сниженный, отсутствие

глотание: нормальное, затрудненное

https://www.youtube.com/watch?v=8Dp0lUyDnR4

съемные зубы, протезы (да, нет)

язык обложен (да, нет)

рвота связана с пищей (да, нет)

характер рвотных масс (примеси: кровь, слизь, асцит)

частота

цвет

обильные, водянистые, скудные (нужное подчеркнуть)

наличие патологических примесей (слизь, гной, кровь)

живот:

обычной формы

увеличен в объеме: метеоризм, асцит

ассиметричен (да, нет)

болезненность при пальпации: в эпигастральной области, по всему животу,

вокруг пупка, в подвздошной области, слева, справа

напряженность мышц

– Мочевыделительная система:

мочеиспускание: нормальное, затруднено, болезненное

частое, нарушено, анурия, преобладание дневного над ночным ___________________________________________

цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев», пива)

суточный диурез ______________

прозрачность

– Эндокринная система:

характер оволосенения: мужской, женский

распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский

видимое увеличение щитовидной железы (да, нет)

признаки акромегалии (да, нет)

глазной симптом ______________________

экзофтальм ___________________________

– Нервная система:

сон: нормальный, бессонница, беспокойный

тремор (да, нет)

нарушение походки (да, нет)

парезы, параличи (да, нет)

возбужден, заторможен (нужное подчеркнуть)

– Социологическое обследование:

одинокий, семейный: количество детей _______

– Половая (репродуктивная система)

половые органы (наружный осмотр)

молочные железы: деформация

асимметрия (да, нет)

деформация (да, нет)

выделение из соска (да, нет)

ПЛАН ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Источник: https://megalektsii.ru/s15348t10.html

Сестринская история болезни

Образец написания сестринской истории болезни стационарного терапевтического больного. Сестринская история стационарного больного Мнение больного о своем состоянии

Наименование лечебного учреждения: – ГБУЗ НСО БСМП № 2

Дата поступления: 12.04.13

Отделение: кардиологическое

Ф.И.О.(пациента): Г.Н.М. Пол: мужчина

Возраст: 65 лет

Постоянное место жительства: г. Новосибирск

Место работы, профессия, должность: пенсионер

Телефон экстренной связи : имеется

Кем направлен: поликлиникой по месту жительства

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии 2 степени, ИБС, Гипертоническая ретинопатия, ожирение 2 степени, протеинурия.

Развитие настоящего заболевания (когда заболел, с чем связывает, как часто обостряется, чем лечится, с чем связывает обострение в настоящее время):

Считает себя больным в течение 10 лет, отмечает эпизодически появляющиеся головные боли, тяжесть в затылке, висках, особенно по утрам, головокружение; сжимающие боли за грудиной и в области сердца, которые купируются в состоянии покоя или после приема 1-2 таблеток нитроглицерина.

Практически все время, в течение последних двух лет, мелькание мушек перед глазами. Неоднократно поступал в отделение по скорой помощи с гипертоническими кризами, откуда после улучшения состояния уходил самостоятельно, не долечившись. Принимал Папазол, Но-шпу,Нитроглицерин, лечился травами, биодобавками.

Год назад сомочувствие ухудшилось, участились кризы. В связи с этим пациент обратился к терапевту и был госпитализирован.

Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.:отрицает

Перенесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет, травмы, операции, прочие:

Среди перенесенных заболеваний отмечает частые острые респираторные заболевания.

Жалобы пациента на момент осмотра:

Интенсивная головная боль, тяжесть в области затылка, сжимающие боли за грудиной и в области сердца, чувство нехватки воздуха,головокружение, мелькание мушек перед глазами,слабость.

СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

  • 1. Настоящие проблемы пациента:
  • 1.1. Приоритетные
  • 1. Интенсивная головная боль в затылочной и височных областях;
  • 2. Одышка инспираторного характера
  • 3. Повышенное артериальное давление
  • 4. Сжимающие боли за грудиной
  • 5. Головокружение
  • 1.2. Проблемы второго плана
  • 1. Тошнота;
  • 2. Прерывистый сон;
  • 3. Снижение аппетита;
  • 4. Отсутствие навыков рационального питания;
  • 5. Повышенная потливость;
  • 6. Страх за свое здоровье, беспокойство о будущем;
  • 2. Потенциальные проблемы:
  • 1. Высокий риск развития инсульта;
  • 2. Гипертонический криз;
  • 3. Инфаркт миокарда;
  • 4. Заболевания органов дыхания из-за курения;
  • 5. Заболевания Сердечно-сосудистой системы из-за ожирения.

ПЛАН СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ПРИОРИТЕТНОЙ ПРОБЛЕМЕ

Проблема: Интенсивная головная боль в затылочной и височных областях

Цель сестринского вмешательства:

Краткосрочная цель: Пациент отметит снижение интенсивности головной боли в течение нескольких часов пребывания в стационаре;

Долгосрочная цель: Пациент не будет предьявлять жалоб на головную боль к моменту выписки из стационара.

Зависимые сестринские вмешательства:

  • 1. Резерпин. Внутрь 0,10 мг. 1 р/день.
  • 2. Винкатон. Внутрь 0,01 г. 2р/день.

Взаимозависимые вмешательства:

  • 1. Общий анализ крови;
  • 2. Общий анализ мочи;
  • 3. МРТ головного мозга.

Независимые сестринские вмешательства:

Медицинская сестра обеспечит:

  • 1. лечебно-охранительный режим;
  • 2. доступ свежего воздуха;
  • 3. постельный комфорт с приподнятым головным концом кровати;
  • 4. применит отвлекающие средства: холодный компресс на лоб, горчичники к икроножным мышцам;
  • 5. своевременное выполнение всех назначений врача;
  • 6. по назначению врача даст обезболивающее средство;
  • 7. досуг пациента после выхода из острого состояния;
  • 8. подготовку к дополнительным методам обследования;
  • 9. Медсестра побеседует с родственниками и соседями по палате о необходимости избегания утомительных бесед;
  • 10. Медсестра объяснит пациенту суть его заболевания, расскажет о современных методах диагностики, лечения и профилактики.

Цель достигнута:

  • – Пациент отметил снижение интенсивности головной боли к концу 1 дня пребывания в стационаре;
  • – Пациент к моменту выписки из стационара не имел жалоб на головную боль;

ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА

Проблема

Решение

1.

Тошнота

  • 1. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение 30 минут 3-4 раза в день;
  • 2. Наблюдение за состоянием пациента : контроль АД, пульса, ЧДД, внешний вид, самочувствие)
  • 3. Мятные капли для облегчения приступов тошноты.

2.

Пониженный аппетит

  • 1. За 30-40 минут туалет полости рта,протереть лицо и руки прохладной салфеткой;
  • 2. Проветривание комнаты перед сном;
  • 3. Подкисленное питье (огуречный рассол, теплая минеральная вода);
  • 4. Кормление малыми порциями;
  • 5. Беседы на отвлеченные темы.

3.

Нарушение сна

  • 1. Проветривание палаты за 15 минут до сна;
  • 2. Создание полного физического, психологического покоя;
  • 3. Обеспечить чистым нательным, постельным бельем.

4.

Дефицит знаний о рациональном питании

  • 1. В процессе беседы выяснить вкусовые потребности пациента, режим питания и количество потребляемой пищи;
  • 2. Ознакомить пациента с различными видами диет со сниженной калорийностью;
  • 3. Обучить пациента составлять меню на неделю и считать калорийность;
  • 4. Контроль веса (1 раз в 3 дня);
  • 5. Ознакомить с различными видами разгрузочных дней.

5.

Повышенная потливость

  • 1. Смена белья по необходимости;
  • 2. Соблюдение режима проветривания;
  • 3. Туалет кожи (протирание водно-спиртовым раствором 2 раза в сутки)

Источник: https://vuzlit.ru/853609/sestrinskaya_istoriya_bolezni

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.