Операции при ранениях сердца. Методика ушивания ран сердца – техника Операции при ранениях сердца

Операции при ранениях перикарда и сердца (хирургия)

Операции при ранениях сердца. Методика ушивания ран сердца - техника Операции при ранениях сердца

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  ..

Операции при ранениях перикарда и сердца (хирургия)

Пункция перикарда. Показания — скопление крови, се­розной жидкости, гноя в полости перикарда.

Положение больного — на спине, с приподнятым го­ловным концом операционного стола. Высокое полусидячее по­ложение больного способствует тому, что кровь или эксудат, за­полняя дополнительные пространства сердечной сорочки, скап-ливается под сердцем, при этом больше слева.

Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия 0,5%-ным раствором новокаина. При бессознательном состоянии больного пункцию мож­но производить без обез­боливания.

Техника          пунк-

ции. Из многочисленных способов прокола пери­карда наиболее целесо­образными и безопасны­ми являются способы Ларрея и Марфана.

При пункции по спо­собу Ларрея тонкий троа­кар или игла вводится в угол, образованный ме­жду прикреплением VII реберного хряща слева

Рис. 118. Пункция перикардита по Ларрею (по Шмитту и Кудасу).

и основанием мечевид­ного отростка (рис. 118). Игла при этом напра­вляется круто вверх, несколько назад и медиально, проходит через кожу, подкожную клетчатку, медиальный край прямой мышцы живота и на глубине 2—4 см попадает в полость пе­рикарда.

По способу Марфана пункция осуществляется строго по средней линии тела под мечевидным отростком, причем троакар или игла вводится косо снизу вверх, вдоль задней поверхности грудной кости, приблизительно на 4 см.

Предупреждение ошибок и опасностей: 1) при пункции перикарда, во избежание ранения сердца, следует про­двигать иглу или троакар осторожно, постоянно насасывая кровь или эксудат в шприц.

При этом надо не проглядеть рит­мических толчков сердца об острие иглы; 2) следует удалять кровь из полости перикарда медленно; 3) необходимо помнить о двух, правда очень редких, но имеющих практическое значе­ние врожденных аномалиях: situs viscerum inversus (сердце на­ходится справа) и возможном отсутствии перикарда.

235

Операции при ранениях сердца. Ранения сердца, как колото-резаные, так и огнестрельные, могут быть нанесены со всех мест грудной клетки и верхней части живота. Однако наиболее «опасной зоной» считается передняя поверхность груди, соот­ветственно пространству между средними подмышечными ли­ниями на уровне от II до VIII ребра.

Диагноз ранения сердца иногда представляет известные трудности. Наличие раны в проекции сердца на грудную клет­ку, явления обморока, шока и острого малокровия являются весьма объективными признаками проникающего ранения сердца.

Оказывать экстренную помощь при ранениях сердца обязан каждый хирург, занимающийся травматологией и неотложной хирургией.

Наиболее рациональным методом лечения ранений сердца является оперативное ушивание раны сердца (кардиорафия). Как показывает опыт, ее следует производить, несмотря на очень тяжелое состояние больного.

Показания к обнажению сердца — каждое ране­ние груди или верхнего отдела живота, подозрительное на ра­нение сердца.

Положение   больного на столе — на спине или боку.

Обезболивание — местное инфильтрационное (иногда наркоз).

Техника операции. Одновременно с началом операции проводят противошоковые меры: переливание крови— внутри­венно и внутриартериально, введение сердечных средств, влива­ния глюкозы с комплексом витаминов и др.

Среди многочисленных способов, предложенных для обнаже­ния сердца, наилучшим доступом является левосторонний чрез-плевральный разрез в четвертом или пятом межреберье, прости­рающийся от левого края грудины до средней подмышечной линии. При необходимости производится пересечение хрящей выше- и нижележащего ребра.

Перикард вскрывают или параллельно диафрагмальному нерву, чаще кзади от него, или линия разреза перикарда яв­ляется продолжением раневого отверстия на нем.

Рану сердца находят по пульсирующей струе крови, хотя в случаях образования тромба в раневом канале продолжающе­гося кровотечения может и не быть.

Необходимо иметь в виду, что иногда кровоточащая рана может располагаться на задней поверхности сердца.

Для временной остановки кровотечения наиболее рациональ­ным является способ пальцевого прижатия раны сердца. При профузном кровотечении допустимо введение кончика пальца в рану сердца. Наложение кровоостанавливающих зажимов на

236

мышцу сердца недопустимо, так как они разрывают миокард и наносят дополнительную травму сердца.

Для обнажения задней поверхности сердца лучшим спосо­бом является приподнимание или «вывихивание» сердца. С этой целью указательный и средний пальцы подводятся под сердце, а большой палец накладывается на переднюю его стенку (рис. 119). Это делает ассистент, хотя хирург и сам может взять сердце в одну руку, а другой накладывать швы.

Рис. 119.   Обнажение сердца в случае повреждения задней его стенки (по Шмитту и Кудасу).

Вполне очевидно, что такое вывихивание сердца следует про­изводить осторожно, так как всякое, даже самое осторожное, поднятие или вращение сердца влечет за собой нарушение рит­ма, вплоть до остановки сердца. Поэтому перед такими мани­пуляциями следует оросить сердце и всю внутреннюю поверх­ность перикарда новокаином (1%-ным раствором в количестве 10—12 мл).

Шов раны сердца. Швы на рану сердца накладывают круглыми иглами, используя при этом шелк или капрон. Нало­жение кетгутовых швов следует считать неприемлемым.

Лучше всего накладывать узловатые швы (№ 3 или № 4), производя вкол и выкол на расстоянии 0,5—0,8 см от краев раны. Проводят иглу через все слои сердца. Опасность тромбо­образования при проникновении шва через эндокард преувели­чена, так как нити в полости сердца быстро покрываются тонким слоем фибрина. Наоборот, при наложении швов, не

237

проникающих через всю толщу стенки сердца, в оставшейся со стороны эндокарда щели образуются кровяные сгустки, весьма опасные в отношении возможной тромбоэмболии.

Наложенные швы на сердце завязывают осторожно, чтобы не прорезать мышцу. Узлы должны завязываться по возмож­ности только в момент систолы. При проколе иглой или стяги­вании швов нередко возникает кратковременная остановка сер­дца. Если эта остановка не проходит самостоятельно, следует немедленно начать массаж сердца.

При прорезывании швов, а также в случае значительного дефекта мышцы сердца, прибегают к пластике мышечным лос­кутом на ножке, взятым из диафрагмы, или лучше лоскутом перикарда. В этих случаях последний пришивают узловатыми шелковыми швами по всей окружности раны сердца.

Швы необходимо накладывать на любую рану сердца, даже не проникающую в его полость; это предупреждает возможное кровотечение из поврежденных сосудов миокарда.

Перикард, после промывания теплым физиологическим рас­твором, ушивается редкими тонкими шелковыми швами. Пле­вральная полость осушается, и в нее вводятся пенициллин и стрептомицин (по 500000 ЕД). Более целесообразно дрениро­вать плевральную полость при помощи тонкой резиновой труб­ки, проведенной через отдельный разрез (на 24—48 часов).

В послеоперационном периоде больному обеспечивается пол­ный физический покой, назначается кислородная терапия. Вни­мание должно быть направлено на поддержание сердечной дея­тельности и дыхания, уменьшение болевых раздражений, а так­же профилактику возможных осложнений со стороны сердца, перикарда, легких, плевры.

Предупреждение   ошибок   и   опасностей

1.  Не просмотреть раны иа задней поверхности сердца.

2.         Обнажение задней поверхности сердца не должно сопро­
вождаться   значительным  поднятием   и   вращением  его   (опас­
ность остановки сердца).

3.         При затягивании швов не прорезывать мышцы сердца.

4.         Не зашивать рану перикарда наглухо; с целью «внутрен­
него дренажа» накладывать редкие швы на разрез перикарда.

5.         При возможной тампонаде сердца после операции необ­
ходимо прибегнуть к пункции перикарда.

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  ..

Источник: https://sinref.ru/000_uchebniki/03200medecina/225_Rukovodstvo_operativnym_Blinov_1961/019.htm

Ушивание раны сердца. Показания, техника

Операции при ранениях сердца. Методика ушивания ран сердца - техника Операции при ранениях сердца

• введение1-3 л жидкости или крови внутривенно иливнутриартериально;

• пункциюперикарда и удаление 100-400 мл крови;

• торакотомияс ушиванием раны сердца.

Применяютлевостороннюю переднебоковую торакотомию.Разрез производят в четвёртом или пятоммежреберье слева.

При необходимостирана может быть расширена за счётпересечения одного или двух рёберныххрящей или поперечного пересечениягрудины.

Перикард вскрывают продольнымразрезом по всей длине спереди илипозади диафрагмального нерва. Аспирируюткровь и удаляют сгустки крови. Приобнаружении кровоточащей раны сердцапроизводят её ушивание

• Четырепальца левой руки помещают на заднейстенке сердца, фиксируют и слегкаприподнимают его навстречу хирургу, вто же время большим пальцем прижимаютрану, останавливая кровотечение. Правойрукой хирург накладывает швы на рану,ассистент их завязывает. Первый шовможет быть использован как держалка.

Длязакрытия раны желудочка, прикрываяпальцем рану, сначала можно наложитьодиночный широкий шов или два шва-держалкипо краям раны, скручивая концы которых,удаётся добиться уменьшения или остановкикровотечения.

При зашивании большихрваных ран сердца наложить широкийкруговой кисетный или, ПЭ-образный шов.При ушивании ран тонкостенных предсердийнанладывают кисетный шов.При этом ранупредсердия предварительно захватываютв складку мягким окончатым или треугольнымзажимом.

При ранении ушка сердца на егооснование накладывают круговую лигатуру.

наложениешвов на рану задней стенки сердца. Дляэтого необходимо вывихнуть его изперикарда, что приводит к резкомунатяжению и перегибу сосудов с последующейфибрилляцией или рефлекторной остановкойсердца. Поэтому вывихивание сердцадопустимо только на короткое время.Используют синтетические нити сатравматичными иглами.

Если происходитпрорезывание швов, прибегают к наложениюПЭ-образных швов на тефлоновых прокладках.С гемостатической целью к ране фиксируютфибриновую плёнку, аутоткани (мышцу,перикард), используют циакриновый клей.

При наложении швов на стенку сердцавблизи неповреждённых крупных ветвейвенечных артерий нельзя допускать ихпрошивания, так как это может привестик инфаркту миокарда и к остановке сердца.В этих случаях наложить матрацные швыпод венечную артерию.

Ушиваниеперикарда производят редкими узловымишвами для обеспечения адекватногооттока остатков крови из перикарда.

Если перикард вскрывают кпереди отдиафрагмального нерва, на его заднейповерхности сформировать контрапертуру.

Заканчивают ревизией плевральнойполости и ушиванием раны грудной клеткипослойно наглухо с оставлением дренажав плевральном синусе для активнойаспирации воздуха, остатков крови иплеврального выпота.

Дляопераций на органах брюшинной полостипредложено множество доступов, которыеможно классифицировать как продольные,поперечные, косые и комбинированные 

Продольныеразрезы.Срединная,или медианная, лапаротомия получиланаибольшее распространение. Разрез приэтом проводят по белой линии живота.

Такой доступ дает возможность свободноподойти почти к любому органу, непересекая мышцы, крупные сосуды и нервыбрюшной стенки.

При плановых операцияхна органах верхнего этажа производятверхнюю срединную лапаротомию, наорганах нижнего этажа – нижнюю (поотношению к пупку).

Кчислу преимуществ срединного доступаможно отнести и то, что однородные ткани(соединительная ткань белой линии) послезавершения операции легко срастаются.

Рис.8.52.Доступык органам полости живота:

1- по Кохеру для операций на печени ижёлчном пузыре; 2 – по Фёдо- рову; 3 -трансректальный для наложения гастростомы;4 – для операций на сигмовидной кишке; 5- верхний срединный лапаротомный; 6 -параректальный по Леннандеру; 7 – поВолковичу-Дьяконову для аппендэктомии;8 – нижний срединный лапаротомный

Относительнымнедостатком считается возможностьобразования послеоперационной грыжи,особенно после верхней лапаротомии,где белая линия живота широкая и тонкая.

Продольныеразрезы,проводимые через влагалище прямой мышцыживота (трансректальные),включают в себя парамедианный разрез,который проводят по проекции внутреннегокрая прямой мышцы живота, рассекают втом же направлении передний листок еевлагалища, прямую мышцу крючком отводяткнаружи, рассекают задний листоквлагалища вместе с париетальнойбрюшиной. Параректальный разрезпроводят параллельно наружному краюпрямой мышцы живота, а мышцу оттягиваюткнутри.

Обаразреза предложены Леннандером:парамедианный для операций в верхнемэтаже, а параректальный – в нижнем (чащевсего при аппендэктомии). Их преимуществомсчитается использованный Леннандеромпринцип кулис: после возвращения прямоймышцы на место она перекрывает разрезызадней и передней стенки влагалищапрямой мышцы, делая послеоперационныйрубец очень прочным.

Недостаткомтаких доступов является то, что ихрасширение по ходу операции ведет кнеобходимости пересечения перемычек,через которые к мышце подходят сосудыи нервы, что ослабляет мышцу.

Косыеразрезыприменяютдля доступов к печени и жёлчному пузырюили к селезёнке. Разрез через все слоипроводят параллельно рёберной дуге.

Длядоступа к червеобразному отростку илисигмовидной кишке косые разрезы проводятпараллельно паховой связке. Эти доступыотносят к переменным, так как направлениеразреза отдельных слоев брюшной стенкине совпадает. Это позволяет получитьпрочный послеоперационный рубец.

Поперечныеразрезыспересечением или раздвиганием прямыхмышц живота применяют преимущественнов гинекологии. Они обеспечивают удобныйдоступ к органам нижнего этажа брюшиннойполости и полости малого таза. Однакоих используют реже других ввиду трудностирасширения доступа по ходу операции, атакже сшивания прямых мышц живота.

Комбинированныеразрезы(торакоабдоминальные)обеспечивают широкий доступ к органамбрюшинной полости, в том числе и к тем,которые лежат выше рёберных дуг. Ихприменяют при гастрэктомии, спленэктомии,резекции печени, удалении надпочечникаи других операциях.

Источник: https://studfile.net/preview/7022873/page:23/

Операции при ранениях сердца

Операции при ранениях сердца. Методика ушивания ран сердца - техника Операции при ранениях сердца

Раны сердца сопровождаются тремя основными симптомами:

а) внутригрудное кровотечение

б) тампонада перикарда

в) нарушение сердечной деятельности.

Наиболее часто повреждается правый желудочек, прилегающий большей частью своей поверхности к передней грудной стенке.

При ранениях сердца необходимо:

1. Ввести внутривенно струйно плазмозамещающие средства или кровь для восполнения объема циркулирующей крови

2. Ликвидировать гемоперикард и устранить тампонаду сердца путем пункции перикарда (удаление даже 10-15 мл крови из полости перикарда поднимает АД до 70-80 мм рт.ст.)

3. Выполнить немедленную торакотомию с ушиванием раны сердца.

Рис а – швы на рану сердца; большой палец прикрывает отверстие раны и останавливает кровотечение. Рис б – швы на миокард без повреждения венечной артерии при ранении сердца вблизи нее; П-образные швы проходят под венечной артерией

Техника ушивания ран сердца:

1. Левосторонняя переднебоковая торакотомия в 4-5 межреберье (при необходимости разрез расширяется за счет пересечения еще нескольких межреберных хрящей)

2. Вскрытие перикарда кпереди или позади диафрагмального нерва, аспирация крови и удаление ее сгустков

3. При обнаружении кровоточащей раны сердца ее ушивают. Для этого четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, прижимая в то же время большим пальцем рану и останавливая кровотечение. Правой рукой накладывают швы на рану атравматическими иглами, ассистент их завязывает.

При больших рваных ранах сердца накладывают широкий круговой кисетный или П-образный шов, при ранах предсердия – кисетный шов, при расположении раны рядом с коронарными артериями – П-образные швы под венечными артериями, при прорезывании наложенных швов – П-образные швы на тефлоновых прокладках. С гемостатической целью к ране можно также фиксировать фибриновую пленку, аутоткани (мышца, перикард). 4. После ушивания кровоточащей раны обследуют сердце в поисках других ран (особенно на задней стенке).

5. Перикард ушивается редкими узловыми швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда.

6. Ревизия плевральной полости, дренирование плевральных синусов.

7. Ушивание раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральной полости.

Бильрот 1 и 2

Резекция желудка по Бильрот-1:

1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия

2. В пределах резекции проводят мобилизацию желудка по большой и малой кривизне.

3. На желудок и 12-перстную кишку накладывают зажимы. Между зажимами желудок пересекают, отворачивают влево и резецируют.

4. Верхнюю часть культи желудка ушивают двухрядным швом (непрерывный сквозной кетгутовый шов + чистые серозно-мышечные швы Ламбера). У большой кривизны оставляют неушитым участок диаметром с 12-перстную кишку для формирования гастродуоденоанастомоза.

5. Неушитую часть желудка подводят к 12-перстной кишке. Сшивают серозно-мышечными швами задние стенки желудка и 12-перстной кишки. Длинной кетгутовой нитью накладывают на заднюю губу анастомоза сквозной непрерывный кетгутовый шов, начиная снизу вверх, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и накладывают вворачивающий шов Шмидена.

6. После смены инструментов и белья накладывается серозно-мышечный шов и заканчивается формирование анастомоза. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают.

Преимущества способа: наиболее физиологичен, пассаж пищи происходит через 12-перстную кишку, демпинг-синдром не выражен. Недостатки: трудность мобилизации 12-перстной кишки; несоответствие просветов желудка и 12-перстной кишки.

Резекция желудка по Бильрот-2. Суть: при неподвижной 12-перстной кишке ушиваем наглухо обе культи и накладываем гастроэнтероанастомоз по типу «бок в бок». В настоящее время выполняется в модификации Гофмейстера-Финстерера (анастомоз по типу «конец в бок»):

1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия.

2. Мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.

3. Находим начальную петлю тощей кишки и проводим ее через отверстие, сделанное в безсосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки в верхний этаж, где удерживаем ее наложением на ее брыжейку эластического жома.

4. Накладываем жом Пайра на верхний отдел 12-перстной кишки, жом на желудок ниже привратника и пересекаем между жомами.

5. Закрываем культю 12-перстной кишки:

а – наложение непрерывного шва на культю вокруг зажима

б – затягивание нити

в – подгружение культи кишки серозно-серозным кисетным швом

г – затягивание кисетного шва

6. На желудок по линии будущего пересечения слева накладывают два прямых желудочных жома: один со стороны большой кривизны, второй – со стороны малой кривизны так, чтобы они соприкасались. Рядом с ними накладывают раздавливающий жом Пайра на удаляемую часть желудка. Между двумя прямыми жомами и жомом Пайра отсекают желудок.

7. Ушивают верхнюю часть культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны.

8. Подготовленную петлю тощей кишки подводим к культе желудка так, чтобы приводящий конец ее соответствовал малой, а отводящий – большой кривизне желудка. Кишку фиксируют к задней стенке неушитой части культи желудка держалками так, чтобы линия будущего анастомоза пришлась на противобрыжеечный край кишки.

9. Между держалками накладывают задние серозно-мышечные швы с интервалом 0,5 см. Операционное поле обкладывают салфетками. Кишку рассекают.

10. На заднюю губу анастомоза накладывают сплошной обвивной кетгутовый шов Мультановского, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена. Поверх накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. Контролируют проходимость анастомоза.

11. Чтобы предупредить забрасывание желудочного содержимого в приводящую петлю ее подшивают несколькими швами выше зоны анастомоза к культе желудка.

Гастрэктомия – полное удаление желудка.

Показания: рак кардиального отдела желудка или его верхней половины.

1. Верхнесрединная лапаротомия.

2. Мобилизируем желудок путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.

3. Начальный отдел 12-перстной кишки пересекают между зажимами, ушивают культю 12-перстной кишки.

4. Мобилизируем пищевод, отделяя пещевод от брюшины, лигируя сосуды, рассекая нервы.

5. Создаем эзофагоеюноанастомоз по типу «конец в бок» (по Гиляровичу, по Лагею) с анастомозом Брауна между приводящей и отводящей петлей кишки или по типу «конец в конец» (по Ласка-Цацаниди).

Паранефральная блокада

Паранефральная блокада это введение анестетика в околопочечное пространство.

Показания к паранефральной блокаде: почечная или печеночная колика, перитонит, панкреатит, кишечная непроходимость (динамическая), облитерационные заболевания сосудов нижних конечностей.

Положение больного при паранефральной блокаде: лежа на здоровом боку. Нога на стороне манипуляции вытянута, на противоположной — согнута в коленном и тазобедренном суставах. Под здоро­вый бок подложен валик.

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Источник: https://megalektsii.ru/s35262t6.html

Операция при ранении сердца

Операции при ранениях сердца. Методика ушивания ран сердца - техника Операции при ранениях сердца

Показания. Хирургическое лечение показано всем раненым, даже при отсутствии клиники тампонады и прогрессирующего кровотечения.

Методы оперативного лечения
1. Доступы к сердцу — см. выше

2. Пальцевое прижатие раневого отверстия сердца (если отверстие небольшое).

3. Раны свободной стенки сердца ушиваются синтетическим материалом на тефлоновых или фетровых прокладках.
4. Несмотря на то, что огнестрельные раны приводят к обширным повреждениям окружающих тканей, швы, наложенные на необработанные края раны, почти никогда не прорезаются.

5. Первичную хирургическую обработку раны проводят на завершающем этапе операции, после устранения кровотечения и тампонады.

6. При наличии инородных тел, располагающихся внутри камер сердца, а также внутрисердечных повреждениях, требующих хирургической коррекции, в случае отсутствия необходимого оборудования и квалификации допустимо двухэтапное оперативное лечение — сначала ликвидация ран свободной стенки сердца, а затем операция на открытом сердце

7. При неизбежности массивной травматизации при удалении интрамиокардиальных инородных тел допустимо отказаться от их удаления.

Ушивание ран сердца. Раны сердца (огнестрельные или ножевые) сопровождаются тремя основными симптомами:

1. внутригрудным кровотечением;

2. тампонадой перикарда;

3. нарушением сердечной деятельности. Наиболее часто происходит повреждение правого желудочка, прилегающего большей своей поверхностью к передней грудной стенке. При ранениях сердца необходимо срочно провести три неотложных мероприятия:

1. введение 1—3 л жидкости или крови струйно внутривенно или внутриартериально;

2. пункцию перикарда и удаление 100—400 мл крови;

3. немедленную торакотомию с ушиванием раны сердца.

Впервые рану правого желудочка сердца, нанесённую ножом, удачно зашил немецкий хирург Рен в 1886 г.
Техника. Ушивание раны сердца (рис. 8), произведённое в экстренном порядке, спасает жизнь большинству больных. В настоящее время наиболее часто применяют левостороннюю переднебоковую торакотомию.

Разрез производят в четвёртом или пятом межреберье слева. Его обычно выполняют в течение чрезвычайно короткого времени; разрез обеспечивает хороший подход почти ко всем отделам сердца, за исключением правого предсердия и устьев полых вен.

При необходимости операционная рана может быть значительно расширена за счёт пересечения одного или двух рёберных хрящей или поперечного пересечения грудины. Перикард вскрывают продольным разрезом по всей длине спереди (примерно 8-10 см) или позади диафрагмального нерва. Аспирируют кровь и удаляют сгустки крови.

При обнаружении кровоточащей раны сердца производят её ушивание, после этого тщательно обследуют сердце в поисках других его ран, особенно на задней стенке, которые должны быть ушиты.

Если вместо проникающего ранения сердца обнаруживают только повреждение миокарда, не сопровождающееся кровотечением, то в целях предупреждения вторичного кровотечения и образования аневризмы на рану следует наложить швы. Наложение швов на работающем сердце при массивном кровотечении нередко связано со значительными трудностями. При этом наиболее часто используют приём, одновременно фиксирующий сердце и останавливающий кровотечение.

Четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, в то же время большим пальцем прижимают рану, останавливая кровотечение. Правой рукой хирург накладывает швы на рану, ассистент их завязывает. Первый шов может быть использован как держалка.

Для закрытия раны желудочка, прикрывая пальцем рану, сначала можно наложить одиночный широкий шов или два шва-держалки по краям раны, скручивая концы которых, удаётся добиться уменьшения или остановки кро­вотечения.

При зашивании больших рваных ран сердца целесообразно наложить широкий круговой кисетный или П-образный шов. При ушивании ран тонкостенных предсердий предпочтение следует отдавать кисетному шву, обладающему хорошей герметичностью.

При этом рану предсердия предварительно захватывают в складку мягким окончатым или треугольным зажимом. При ранении ушка сердца на его основание накладывают круговую лигатуру.

Значительную трудность иногда представляет наложение швов на рану задней стенки сердца. Для этого необходимо вывихнуть его из перикарда, что приводит к резкому натяжению и перегибу сосудов с последующей фибрилляцией или рефлекторной остановкой сердца. Поэтому вывихивание сердца допустимо только на очень короткое время.

В качестве шовного материала следует использовать синтетические нити с атравматичными иглами соответствующих размеров. Выполнение кардиографии требует соблюдения определённых правил. Иногда хирург может оказаться в очень тяжёлом положении из-за прорезывания швов, накладываемых на рану сердца.

Наиболее часто это связано с техническими погрешностями: неумелым стягиванием или чрезмерным натяжением швов. Поэтому завязывать швы нужно с большой осторожностью и стягивать постепенно до сближения краёв раны. Если, несмотря на это, происходит прорезывание швов, прибегают к наложению П-образных швов на тефлоновых прокладках.

С гемостатической целью к ране фиксируют фибриновую плёнку, аутоткани (мышцу, перикард), используют циакриновый клей. При наложении швов на стенку сердца вблизи неповреждённых крупных ветвей венечных артерий нельзя допускать их прошивания, так как это может привести к инфаркту миокарда и даже к остановке сердца.

В этих случаях лучше всего наложить матрацные швы под венечную артерию.

Ушивание перикарда производят редкими узловыми швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда. Если перикард вскрывают кпереди от диафрагмального нерва, целесообразно на его задней поверхности сформировать контрапертуру.

Операцию заканчивают ревизией плевральной полости и ушиванием раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральном синусе для активной аспирации воздуха, остатков крови и плеврального выпота.

Важное условие успешного исхода хирургического вмешательства по поводу ранения сердца — своевременное и адекватное возмещение кровопотери.

Операция кардиорафии в настоящее время производится из переднее-бокового доступа в IV межреберье. Для более широкого раскрытия раны можно пересечь V и VI реберные хрящи.

После обнажения рассекают перикард, удаляют из его полости кровь и кровяные сгустки, осматривают, сердце и на его рану накладывают узловые шелковые швы. Надо помнить, что при наложении швов на рану сердца нельзя перегибать сосуды корня сердца, т.к.

при этом может возникнуть непроходимость венечных сосудов и остановка сердца. После наложения швов на рану сердца рану перикарда и грудной стенки зашивают наглухо.

Рис. 6 Доступы к сердцу а — доступ Мильтона, б — доступ Лефора. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия (атлас). — М., 1977.) Чресплевральный доступ

Рис. 8 Ушивание раны сердца: а – швы на рану сердца; большой палец прикрывает отверстие раны и останавливает кровотечение, б – швы на мышцу сердца без повреждения венечной артерии при ранении сердца вблизи неё; П-образные швы проходят под венечной артерией. (Из: Де Бейки М.Е., Петровский Б.В. Экстренная хирургия сердца и сосудов. — М., 1980.)

Билет 100

1. Топография врожденных пороков сердца и крупных сосудов: анатомическая классификация, основные виды, примеры. 2.

Операции при врожденных и приобретенных пороках сердца и крупных сосудов (открытый артериальный проток, тетрада Фалло, дефект межжелудочковой перегородки). 3.

Современные способы коррекции врожденных пороков сердца с использование окклюдеров. 4. Гибридные операции при врожденных пороках сердца.



Источник: https://infopedia.su/16x11073.html

Методика ушивания ран сердца – техника

Операции при ранениях сердца. Методика ушивания ран сердца - техника Операции при ранениях сердца

Прежде чем приступить к изложению общепринятой хирургической техники при ранениях сердца, необходимо остановиться на дискуссионном вопросе о необходимости предоперационной пункции перикарда при явлениях тампонады сердца.

Установлено, что ведущим фактором для развития синдрома острой тампонады сердца является не объем патологического содержимого в полости сердечной сорочки (в данном случае — крови), а скорость его накопления.

Так, быстрое накопление 300-400 мл крови при ранениях левого желудочки вызывает острую тампонаду сердца и смерть. Медленное скопление крови (например, при колотых ранениях предсердий) не приводит к тампонаде при гораздо больших объемах. Одно из таких наблюдений приведено в отдельной статье на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).

Если же тампонада возникла при большой ране левого желудочка, то эвакуация 200-300 мл крови из полости перикарда путем пункции при нестабильной гемодинамике может изменить ситуацию на несколько минут, не более, так как кровотечение из раны сердца, замедлившееся вследствие уравнивания давления в левом желудочке и полости перикарда, мгновенно возобновляется и снова приводит к синдрому острой тампонады.

Вскрытие сердечной сорочки (а) и ушивание ран миокарда (б, в)

Мы полагаем, что попытки пункции перикардиальной полости в таких условиях приводят только к потере времени, затраченного на эту манипуляцию, которую надо проводить под предварительной местной анестезией. Кроме того, сама по себе пункция перикарда является небезопасной процедурой, особенно если хирург не очень часто ее выполнял.

Наконец, в большом проценте случаев в полости сердечной сорочки образуется множество крупных свертков крови, эвакуировать которые через иглу невозможно, а попытки продвигать иглу в поисках жидкой крови в конечном итоге приводят к ятрогенному повреждению миокарда. В то время как левосторонняя переднебоковая торакотомия в пятом межреберье, занимая несколько минут, полностью обеспечивает весь объем хирургической помощи.

После вскрытия плевральной полости и разведения ранорасширителем торакотомной раны из плевральной полости электроотсосом эвакуируют жидкую кровь, которую затем используют для реинфузии, а также наиболее крупные свертки крови.

При наличии гемоперикарда полость сердечной сорочки приобретает форму шара, а кровь, просвечивающаяся сквозь тонкий листок перикарда, придает ему синюшный оттенок. Пульсация сердца при этом резко ослаблена либо совсем не определяется.

Дальнейшие действия хирурга, его ассистентов и анестезиологической бригады должны быть предельно четкими и согласованными.

При ранениях сердца, несмотря на драматичность ситуации, следует соблюдать осторожность, чтобы не пересечь ствол диафрагмального нерва.

При пересечении ствола диафрагмального нерва в результате ранения или оплошности хирурга, перед завершением операции целость нерва следует восстановить, если позволяет состояние пострадавшего.

Прием Бека при большой ране миокарда:
а — наложение держалок; б — перекрещивание держалок с их натяжением

Для того чтобы избежать такого осложнения, кпереди от диафрагмального нерва хирург накладывает на перикард 2 шва — держалки и на протяжении 15 см рассекает перикард в продольном направлении, держась от ствола диафрагмального нерва на расстоянии 1,5-2 см (рис. а).

Ассистент с помощью наложенных швов-держалок широко разводит рану перикарда, а хирург скользит пальцами по поверхности сердца, определяя локализацию раны. Ее находят по пульсирующей струе крови, хотя при небольших размерах раны и образовании тромба кровотечения на момент ревизии может и не быть.

Такие инородные тела, как отломки ножей, фиксированные в толще миокарда, тампонируют рану, и как только это инородное тело будет извлечено, наступает сильное кровотечение, к которому надо быть готовым.

Мелкие инородные тела, в том числе и пули, при нестабильной гемодинамике и угрозе жизни пострадавшего можно не удалять, так как они не наносят явного вреда, находясь в толще миокарда в фиксированном состоянии.

Мелкие инородные тела, свободно лежащие в камерах сердца, следует удалять в отсроченном порядке, под прикрытием искусственного кровообращения.

Небольшую рану сердца хирург прикрывает вторым пальцем левой кисти (рис. б), при размере раны более 1 см — первым пальцем левой кисти, заведя ладонь сзади сердца (рис. в). Хирургу необходимо следить за тем, чтобы палец, прикрывший рану сердца, не препятствовал сокращению миокарда, а следовал бы за движениями стенки сердца.

При любом, даже очень большом, размере раны сердца наиболее удобным и эффективным методом временного гемостаза является прием Бека; по обе стороны от раны миокард грубо прошивают двумя швами-держалками (рис.

я), перекрещивая и осторожно натягивая которые, легко добиваются остановки кровотечения (рис. б).

Этот прием, кроме того, облегчает наложение швов на рану сердца, в то время как при тампонаде раны пальцем накладывать швы приходится под пальцем.

Предложенный некоторое время назад такой способ временного гемостаза, как проведение в рану сердца катетера Фолея с раздуванием баллона в полости желудочка, распространения не получил, возможно, из-за проблемы наложения в таких случаях швов на миокард.

Наконец, в качестве крайней меры остановки кровотечения из обширной раны сердца предложено использовать быстрое пережатие обеих полых вен, однако для этого приема необходимо расширить доступ за счет поперечной стернотомии, а в некоторых случаях — и дополнительной торакотомии справа. Ясно, что такой обширный и сложный доступ выполнить быстро нереально.

Методика наложения швов на миокард:
а — использование прокладок; б — схема вертикального шва вблизи коронарной артерии

Рану миокарда ушивают узловыми или П-образными швами нерассасывающейся синтетической нитью 3/0 на круглой атравматической игле. Вкол и выкол делают на 0,6-0,8 см от края раны, прошивая миокард на всю толщу.

Лигатуры затягивают до прекращения просачивания крови, не допуская при этом прорезывания швов.

Некоторые хирурги рекомендуют при наложении первичного шва концы нитей не срезать, а использовать их как держалки, слегка за них потягивая в моменты последующих вколов и выколов иглы.

При наложении швов на рану предсердия следует использовать более тонкий шовный материал и лучше накладывать кисетный шов. Раны ушка предсердия не ушивают, а накладывают на ушко окончатый зажим Люера и нерассасывающейся лигатурой перевязывают ушко под зажимом.

Наличие дряблой стенки миокарда (что хорошо видно на операционном столе) не является редкостью в настоящее время из-за распространеного алкоголизма, перенесенного миокардита и других факторов.

В таких случаях велика опасность прорезывания швов, что создает громадные трудности для исправления ситуации.

Поэтому у такого рода пациентов лучше сразу идти на применение прокладок под швы, чаше всего — кусочков, аккуратно вырезанных из перикарда.

Используя прием Бека, сделать это можно вполне спокойно (рис. а). Некоторые хирурги рекомендуют для этих целей использовать кусочки большой грудной мышцы, межреберных мышц, диафрагмы.

В любом случае этот материал не должен быть синтетическим, так как при этом возрастает риск возникновения гнойно-воспалительного процесса в стенке миокарда с последующим аррозионным смертельным кровотечением. К сожалению, мы располагаем одним наблюдением такого рода.

Накладывать узловые швы на такие тонкостенные структуры, как правый желудочек и тем более предсердия, спокойнее при использовании прокладок.

Для того чтобы избежать развития инфаркта миокарда при опасной близости раны к ветвям коронарных артерий, необходимо использовать специальную методику наложения швов с обходом коронарной артерии (рис. б).

Иногда во время операции возникает ателектаз легкого (при нарушении проходимости левого главного бронха из-за смещения интубационной трубки в правый бронх или сознательного выключения левого легкого). Тогда сердце западает глубоко в рану и становится менее доступным. В таких случаях ситуацию можно исправить, осторожно подтягивая за держалки края вскрытого перикарда.

После наложения швов на передние отделы сердца в обязательном порядке следует осмотреть заднюю стенку миокарда. Для этого хирург осторожно приподнимает сердце на ладони, не допуская перегиба магистральных сосудов (в первую очередь полых вен), а анестезиолог следит за достаточно глубоким уровнем обезболивания, состоянием сердечной деятельности и центральной гемодинамики.

При обнаружении раны задней стенки миокарда (это встречается не так уж редко) хирург столь же осторожно ушивает эту рану, не допуская грубого вывихивания сердца, что может быстро привести к асистолии. Если это смертельное осложнение все же произошло, рекомендуется быстро закончить наложение швов, затем применить прямой массаж сердца, а при отсутствии эффекта — дефибрилляцию.

Однако чаще причиной нарушений ритма сердечных сокращений и остановки сердца является критическая степень кровопотери еще до операции. В таких случаях прямой массаж сердца может оказаться неэффективным из-за недостаточной наполненности полостей сердца. Поэтому анестезиологическая бригада должна приложить максимум усилий для восполнения дефицита ОЦК.

Методика прямого массажа сердца хорошо известна. Следует лишь еще раз подчеркнуть, что беспорядочные и лихорадочные сжатия сердечной мышцы и толчки никогда не приводили к хорошему результату. В литературе известно наблюдение, когда хирург, массируя сердце, первым пальцем кисти перфорировал стенку дряблого миокарда.

В связи с этим следует согласиться с положительным опытом применения R. A. Read и соавт. прямого массажа сердца двумя ладонями.

Методика заключается в том, что хирург соединяет вместе запястья обеих рук и помещает остановившееся сердце между ладонями.

Схождение и расхождение ладоней обеспечивает сжатие желудочков от верхушки к основанию сердца, что эффективно восстанавливает сердечную деятельность и является атравматичной процедурой.

Если при прямом массаже сердца не удается поднять артериальное давление выше 70 мм рт. ст., для обеспечения коронарной перфузии необходимо применить последнее средство — пережатие грудной аорты зажимами Сатинского или Де Бейки. Легче и быстрее эту манипуляцию выполнить ниже уровня корня левого легкого.

Для этого легкое отодвигают ретрактором вверх и вперед, медиастинальную плевру длинными ножницами вскрывают в продольном направлении и хирург тупым путем быстро, резким движением пальцев обходит вокруг аорту, отделяя ее от стенки пищевода и предпозвоночной фасции. По проделанному тоннелю быстро проводится аортальный зажим и перекрывается просвет аорты. Манипуляция занимает несколько секунд.

При восстановлении деятельности сердца зажим с аорты снимают и занимаются гемостазом в тех случаях, если при этих реанимационных мероприятиях были повреждены межреберные артерии. Однако эта эффективная и, казалось бы, простая манипуляция порождает ряд проблем, которые, если их не решить, могут привести к катастрофе.

Во-первых, зажим с аорты необходимо снять немедленно после возобновления работы сердца и появления системного артериального давления. При пережатой аорте появление объемной нагрузки приведет к острому расширению левого желудочка и повторной, уже окончательной, остановке сердца.

Во-вторых, снятие зажима с аорты включает механизм реперфузии. Вымывание продуктов метаболизма, и в первую очередь окислительных радикалов, приводит к вторичной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, что требует интенсивной инотропной поддержки.

В редких случаях ранение сердца и крупных венозных стволов осложняется воздушной эмболией в полости сердца и в коронарные сосуды.

Если это произошло, для прекращения дальнейшего поступления воздуха необходимо быстро наложить сосудистый зажим на полую вену или корень легкого и удалить воздух из правого желудочка путем пункции его верхушки толстой иглой, соединенной со шприцем емкостью 20 мл.

На заключительном этапе хирургического лечения ранения сердца полость перикарда промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия и осуществляют тщательный гемостаз с помощью электрокоагуляции прежде всего мелких сосудов перикарда, кровотечение из которых из-за высокого в них давления спонтанно не останавливается. Затем на задней стенке перикарда иссекают участок диаметром 2-2,5 см, формируя так называемое окно, которое открывается в левую плевральную полость, а на переднюю стенку перикарда накладывают редкие узловые швы викрилом для предупреждения вывихивания сердца и ущемления его в широкой ране перикарда.

Полноценность гемостаза оценивают только после нормализации артериального давления. При достижении гемостаза и нормализации сердечной деятельности приступают к ревизии прилежащих магистральных сосудов, в особенности при наличии в области их расположения гематом.

Предложенная J. К. Trinkle субксифоидная фенестрация перикарда (см. рис. б) заключается в использовании субксифоидного доступа. Выполняют вертикальный разрез по средней линии от мечевидного отростка до середины расстояния от этого отростка до пупка.

Мечевидный отросток приподнимают острым крючком или резецируют, обеспечивая визуализацию перикардо-диафрагмальной связки, на которую накладывают два боковых шва-держалки.

Потягивая за них, рассекают на протяжении 2 см стенку перикарда и эвакуируют жидкую кровь и сгустки из полости сердечной сорочки.

При необходимости доступ может быть расширен путем продольной стернотомии для наложения швов на рану сердца в тех случаях, когда хирург убежден в отсутствии других повреждений груди.

Этот миниинвазивный метод как диагностический в течение нескольких десятилетий был широко распространен среди американских хирургов, пока в последние годы не был вытеснен эхокардиографией.

Операция может быть выполнена под местной анестезией и является спасительной в тех случаях, когда необходимо выиграть время, а выполнить торакотомию нет возможности.

В нашей стране этот вид операций может быть использован в отдаленных регионах, когда возникают сложности с немедленной доставкой раненого в ЦРБ.

Это вмешательство продляет жизнь, ликвидируя острую тампонаду сердца, но не решает основной проблемы — окончательного гемостаза.

– Также рекомендуем “Методика ушивания ранений аорты и ее ветвей – техника”

Оглавление темы “Тактика при ранения органов грудной клетки”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/travmi/texnika_ushivania_ran_serdca.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.