Патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Патологическая физиология язвенной болезни Патогенез язвенной болезни желудка патофизиология

Патологическая физиология – Глава: 17.6. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки онлайн

Патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Патологическая физиология язвенной болезни Патогенез язвенной болезни желудка патофизиология

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое заболевание, имеющее полициклическое течение и характеризующееся появлением дефекта в слизистой оболочке желудка или луковице двенадцатиперстной кишки.

352

Основоположником учения о язвенной болезни считают Крюве-лье, который в 1829-1835 гг. обобщил результаты многолетних наблюдений за больными и высказал мнение об этиологии и патогенетических механизмах развития язвенной болезни.

В этиологии язвенной болезни определяющими являются: эмоциональное и физическое перенапряжение, различные стрессовые ситуации, погрешности в питании, профессиональные вредности, лекарственные средства, генетические факторы.

Помимо нейрогенных, алиментарных и эндокринных факторов в этиологии язвы определенную роль отводят бактериям типа Helicobacter pylori, находящимся в фундальном отделе желудка. Активация хеликобактерий вызывает набухание и дисфункцию эпителия желудочной стенки и фундальных желез, способствуя тем самым формированию дефекта слизистой.

В патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки основное значение придают нарушению равновесия между повреждающими и защитными факторами.

К повреждающим факторам относится действие агрессивного желудочного сока (пептическая теория Квинке, разработанная в конце прошлого столетия).

Согласно этой теории для образования язвы желудка определяющее значение имеет повышение кислотности и переваривающей силы желудочного сока. Однако она не является исчерпывающей.

Кроме того были предложены механическая теория Ашоффа, сосудистая теория Вирхова, кортико-висце-ральная — К.М.Быкова и И.Т.Курцына, воспалительная теория Конгейма и др.

Согласно этим теориям повреждающими факторами являются также увеличение концентрации гистамина, глюкокортикоидов, а также механическое, термическое и химическое повреждение слизистой оболочки желудка.

Известную роль в патогенезе язвы играют нарушения переваривания пищи, развитие процессов брожения и гниения, образование токсических веществ и всасывание их в кровь.

Большое значение при этом имеет образование повышенного количества биологически активных веществ, особенно кининов, которые возникают вследствие преждевременной активации панкреатических ферментов (попадание кишечного содержимого из раздутой и переполненной кишки в проток поджелудочной железы).

Защитную роль выполняют высокая регенеративная способность слизистой оболочки, покрывающая ее слизь и адекватное кровоснабжение.

В эксперименте образование язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у животных можно вызвать при помощи веществ, усилива

353

ющих желудочную секрецию и повышающих кислотность желудочного сока (пентагастрин, гистамин, резерпин, атофан, нестероидные противовоспалительные средства — индометацин, бутадион, ортофен и др.), а также при помощи хронического раздражения блуждающего нерва, стимулирующего желудочную секрецию и выработку гастрина.

Клинические симптомы язвы. Для язвы желудка характерна боль сразу после приема пищи, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, поносы. Для язвы двенадцатиперстной кишки более специфична боль в ночное время и “голодные” боли, рвота, слюнотечение, запоры, метеоризм. На Р-грамме в месте локализации язвы видна так называемая “ниша” (см. приложение, рис. 8).

В результате язвенной болезни возникают многочисленные осложнения: массивное кровотечение из некротизированного сосуда, перфорация, или прободение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки (приводит к острому разлитому перитониту, т.е.

гнойно-фибринозному воспалению брюшины), пенетрация (язва разрушает стенку желудка, но перфоративное отверстие открывается в том месте, где в результате реактивного воспаления произошло спаяние желудка с расположенными рядом органами — поджелудочной железой, печенью, желчным пузырем и др.).

Пенетрация сопровождается перевариванием желудочным соком тканей прилежащего органа и его воспалением. Наиболее серьезным осложнением язвы является малигнизация (перерождение в злокачественную опухоль — рак) (см. приложение, рис. 9).

Чаще других малигнизации подвержена каллезная язва (с очень плотными омозолелыми краями, выраженным разрастанием соединительной ткани в стенках и дне язвы, склерозом сосудов, нарушающим кровоснабжение стенки желудка и образование слизистого барьера).

При заживлении язвы на ее месте образуется грубый рубец, который может привести к стенозу (сужению выходного отверстия), а в случае почти полного закрытия выхода из желудка приводит к растягиванию желудка пищевыми массами, неукротимой рвоте, потере большого количества хлоридов (у больных может развиваться хлоргидропеническая уремия).

Общие принципы фармакотерапии. Лечение — комплексное, индивидуальное. В период обострения язвенной болезни — в условиях стационара: постельный режим, лечебное питание, медикаментозные средства (транквилизаторы, холинолитики, спазмолитики, противогистаминные препараты, антациды), тепловые процедуры. Запрещается курение, употребление алкогольных напитков.

В последние годы разработано много схем лечения язвенной болезни антибиотиками, которые дают хорошие результаты. При необходимости проводят хирургическое лечение.

354

Язвенная болезнь широко распространена в Индии, Индонезии и Восточной Африке. Ее возникновение связывают с употреблением большого количества продуктов, раздражающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки: орехи бетеля, острые приправы к пище и т.д.

Источник: http://studentus.net/book/83-patologicheskaya-fiziologiya/182-176-yazvennaya-bolezn-zheludka-i-dvenadcatiperstnoj-kishki.html

Глава 3. Язвенная болезнь

Патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Патологическая физиология язвенной болезни Патогенез язвенной болезни желудка патофизиология

ДжонДельВалль

Язвеннаяболезнь представляет собой группугетерогенных заболеваний, об­щимпроявлением которых является локальныйдефект или эрозирование в слизи­стойоболочке желудка и/или двенадцатиперстнойкишки. Это очень распрост­раненнаяпатология, которую, например, в США напротяжении жизни переносят около 10 %мужчин и 5 % женщин.

При этом следуетучесть, что и распространен­ностьжелудочно-кишечных заболеваний составляет10 %.

Патогенез язвенной бо­лезнимногофакторный и обусловлен преждевсего несоответствием между факто­рамизащиты слизистой оболочки (слизь,микроциркуляция, гормоны, регенера­ция,бикарбонаты) и факторами повреждения(кислота, пепсин, Helicobacterpylori).

Впоследние два десятилетия основныеусилия ученых были направлены наизуче­ние патогенеза язвенной болезни,что позволило значительно улучшитьдиагнос­тику и лечение стольраспространенной патологии.

В даннойглаве основное вни­мание уделяетсяведущим патофизиологическим механизмамязвенной болезни (гиперсекрецияжелудочной кислоты) и синдромаЗоллингера-Эллисона (разви­тие язвеннойболезни вследствие эндокринной опухоли).Кроме того, представлен краткий обзордиагностических тестов и лечебныхмероприятий при язвенной бо­лезни. Вкачестве иллюстрации наиболее значительныхположений в конце главы разбираетсятипичный клинический случай язвеннойболезни.

Патофизиология

Язвеннаяболезнь является результатом нарушенияотношений между защит­ными (секрецияслизи, простагландинов, бикарбонатов,кровообращение, клеточ­ное обновление)и повреждающими (кислота, пепсин, желчныекислоты, панкреа­тические ферменты,бактерии) факторами.

Старое правилоШварца “нет кислоты — нет язвы” досих пор можно считать верным длябольшинства случаев язвенной болезнидвенадцатиперстной кишки, хотя дляязвенной болезни желудка это усло­виене обязательно.

К причинам формированияязвы также относят бактериаль­нуюинфекцию (Helicobacterpylori),употребление некоторых лекарственныхпре­паратов (нестероидныепротивовоспалительные средства),курение, наследствен­ность, нарушениеэвакуации пищи из желудка, что всовокупности и приводит к дисбалансумежду повреждающими и защитными факторамив желудке и двенад­цатиперстной кишке.Об этих условиях при попытке понятьпатофизиологические основы язвеннойболезни необходимо всегда помнить,включая и понимание фи­зиологическихмеханизмов защиты слизистой оболочки.

Защитаслизистой оболочки желудка

Слизистаяоболочка желудка постоянно подвергаетсявоздействию кислоты и пепсина. Вопределенные периоды в течение сутокрН содержимого желудка бывает меньше2.0. Поэтому целесообразно проанализироватьмеханизмы эффектив­ной защиты слизистойоболочки желудка от повреждающихвоздействий.

Преждевсего необходимо рассмотреть особенностиструктуры слизистой обо­лочки желудка,поскольку она и есть тот основнойэлемент, который вовлекается в повреждениеи участвует в защитных механизмах приязвенной болезни. На Рис. 3-1 представленыклетки, входящие в состав кислотопродуцирующихжелез желудка.

В защитном барьере желудкаклетки слизистой оболочки являютсяпервой линией защиты от повреждающихфакторов, особенно поверхностные клетки,секретиру­ющие слизь и бикарбонаты,создающие физико-химический барьер дляэпители­альных клеток желудка (рис.3-2).

Этот барьер представляет собой гель,имеющий в норме градиент рН. Этот градиентподдерживает нейтральный рН у клеточнойповерхности. Гель состоит изнеперемешивающегося слоя слизи,бикарбонатов, фосфолипидов и воды.

Установлено, что факторы регуляции,стимулирующие син­тез пепсина исоляной кислоты, одновременно стимулируютвыделение слизи и синтез бикарбонатов.

Бикарбонатынеобходимы для поддержания рН близкимк нейтральному у поверхности эпителия.Все поверхностные эпителиальные клетки,выстилающие желудок и двенадцатиперстнуюкишку синтезируют и секретируютбикарбонаты. Слизистая оболочкапроксимальной части двенадцатиперстнойкишки вырабаты­вает бикарбонаты вколичестве приблизительно в 2 разабольшем, чем вся слизис-

Рис.3-1.Кислотопродуцирующаяжелезажелудка.(По:Ito S., Winchester R.J. The final structure of the gastric mucosa inthe bat.J. Cell. Biol. 16: 541, 1963; Yamada Т.,Alpers D. H, Owyang C„ Powcll D. W., Silverstein F. E., eds.Textbook of Gastroenterology, 2nded. Philadelphia: J. B. Lippincott,1995: 297.)

Рис.3-2.Основные компоненты слизистого барьераи сосудистой сети желудка. (По:Yamada T., Alpers D. И.,Owyang С.,Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology,2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 299.)

таяоболочкажелудка.Важнуюроль в поддержании базального уровнясекреции бикарбонатов играют эндогенныепростагландины.

У пациентов с рецидивомяз­венной болезни двенадцатиперстнойкишки имеется выраженное снижениесинте­за бикарбоната в проксимальныхотделах двенадцатиперстной кишки (посравне­нию со здоровыми людьми).

Механизм снижения секреции бикарбонатовдо конца неизвестен, хотя недавниеисследования показали возможное участиев этом про­цессе Helicobacterpylori.

Вподдержании устойчивости слизистойоболочки желудка и двенадцатипер­стнойкишки к повреждающим факторам важнуюроль играют способность клеток крепарации, хорошее состояние микроциркуляциии секреция некоторых хими­ческихмедиаторов защиты, таких как простагландиныи факторы роста (эпидер­мальный факторроста [ЭФР] и -трансформирующийфактор роста [-ТФР]).

Слизистая оболочка желудка идвенадцатиперстной кишки способнапосле повреж­дения очень быстро (втечение 15—30 мин) восстанавливаться.Этот процесс обыч­но происходит неза счет деления клеток, а в результатедвижения их из крипт железвдоль базальной мембраны и закрытиятаким образом дефекта в участкепо­врежденного эпителия.

Простагландины,имеющиеся в слизистой оболочке желуд­ка,могут секретироваться главными,добавочными (шеечными) и париетальными(обкладочными) клетками.

Простагландины(простагландин Ег) способствуют за­щитеслизистой оболочки желудка посредствомугнетения активности париеталь­ныхклеток, стимулирования секреции слизии бикарбонатов, увеличения крово­токав слизистой оболочке, снижения обратнойдиффузии ионов FTи ускорения клеточного обновления.

Источник: https://studfile.net/preview/1209061/page:14/

Часть III. Язвенная болезнь. Этиология, патогенез

Патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Патологическая физиология язвенной болезни Патогенез язвенной болезни желудка патофизиология

В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова

Этиология

Язвенная болезнь издавна считается мультифакториальным заболеванием с полигенным типом наследования. Этой фразой обычно прикрывают недостаток знаний по той или иной проблеме. К язвенная болезнь это, пожалуй, относится в меньшей степени, поскольку за многолетнюю историю изучения этого заболевания было создано немало гипотез возникновения язвенного дефекта, подтвержденных серьезными исследованиями (кортико-висцеральная, воспалительная, нейроэндокринная, инфекционная и т. д.). Вместе с тем, ни одна из них не стала доминирующей. В настоящее время принято считать, что этиологическая структура язвенной болезни базируется на трех “китах”: 1) наследственно-конституциональный фактор; 2) экзогенные факторы; 3) эндогенные факторы. Рассмотрим эти группы причин по отдельности.

1. Наследственная предрасположенность является одной из важнейших причин развития язвенной болезни. По разным данным, от 20% до 70% детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имеют родителей или ближайших родственников, страдающих этим же заболеванием. К сожалению, ведущий механизм реализации язвенного диатеза удается выявить далеко не всегда.

Современная наука располагает данными о многочисленных генетических маркерах язвенной болезни, важнейшими из которых являются: 1) принадлежность к 0 (I) группе крови и сопутствующая ей гиперплазия обкладочных клеток; 2) так называемый несекреторный статус (неспособность выделять со слюной и желудочным соком антигены системы АВН, которые отвечают за выработку гликопротеинов слизистой оболочки желудка); 3) недостаток фукогликопротеинов в желудочной слизи; 4) высокое содержание пепсиногена 1 в крови; 5) высокие показатели содержания ацетилхолина и холинэстеразы в сыворотке крови; 6) гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка с гиперпродукцией гастрина; 7) выявление антигенов системы НLА – В5, В15, В35 и др. Наследственная предрасположенность реализуется чаще по отцовской линии (Волков А.И., 1999), однако имеются данные о том, что некоторые формы язвенной болезни, в частности, вариант, протекающий с высоким содержанием пепсиногена 1 в сыворотке крови, сцеплен с Х-хромосомой и передается по материнской линии (Новик А.В., 1992).

2. Экзогенные факторы. К ним принято относить “фоновые” ситуации, нередко сопровождающие жизнь ребенка: нервно-эмоциональное напряжение, нарушение режима дня и питания, грубые алиментарные погрешности, употребление рафинированных продуктов, не обладающих достаточной буферной способностью, еда всухомятку, быстрая еда и т.д.

Немаловажную роль играет недостаток в пище микроэлементов, витаминов, белка. Негативную роль в развитии язвенного дефекта играет длительный и беспорядочный прием медикаментов (нестероидных противовоспалительных препаратов, салицилатов, некоторых антибиотиюв, сульфаниламидов). Не следует сбрасывать со счетов и такие этиологические факторы, как снижение сопротивляемости организма ребенка после перенесенных заболеваний, наличие очагов хронической инфекции, глистно-паразитарная инвазия.

3. Эндогенные факторы.

Наибольшее значение имеет нервно-рефлекторное воздействие на желудок и двенадцатиперстную кишку со стороны других пораженных органов ЖКТ (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника), а также сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной систем. Формирующиеся при этом патологические висцеро-висцеральные рефлексы нарушают регуляцию гастродуоденальной зоны, вызывают дискоординацию секреторной и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки.

Одним из важнейших эндогенных (инфекционных) факторов в настоящее время считается НР. По данным С.В. Бельмера(1999), он обнаруживается у 87%, а по данным Е.А. Корниенко (1999)- у 99,8% детей, страдающих язвенной болезнью.

Вместе с темрезультаты мультицентровых исследований, проведенных в последние годы в разных странах мира, показали, что на долю язвенной болезни, ассоциированной с НР, у взрослых пациенте приходится 56% дуоденальных язв и 38% язв желудка (Cloud К. et al., 1999).

Исследования, выполненные в нашей стране, также указывают на рост, НР-негативных вариантов язвенной болезни у взрослых – до 30% по данным Ю.П. Успенского (2000).

В целом концепция о доминирующей роли НР в генезе язвенной болезни не выглядит столь однозначно с позиций педиатра. Прямая экстраполяция наработок “взрослой” гастроэнтерологии на “детскую” на фоне некоторой схематизации подходов к вопросам диагностики и особенно лечения вряд ли должна приветствоваться. Тем более что в работах последних лет появляется все больше противоречий относительно роли НР в язвообразовании, влияния достигнутой эрадикации на частоту рецидивов язвенной болезни, тактики лечения и т.д.

Необходимо отметить, что существует точка зрения о сапрофитной роли НР, блокирующая саму идею необходимости проведения антихеликобактерной терапии.

Известно, что геном НР содержит около 1600 генов. Существует ряд генов, продукты которых – белки CagA, VacA, IceA, BabA – рассматривают как патогенности. Наличие их играет определенную роль в характеристике вирулентности штамма. Поэтому существующие в настоящее время более 40 штаммов НР имеют различную степень вирулентности, и чаще всего неизвестно, какой именно штамм определяется у ребенка. На характер и выраженность воспалительных изменений в гастродуоденальной зоне влияет не столько сам факт инфицирования НР, сколько следующие составляющие: 1) характер штамма; 2) характер иммунного ответа макроорганизма; 3) степень обсемененности слизистой оболочки бактериями; 4) длительность инфицирования; 5) генетическая предрасположенность (Корниенко Е.А. и др., 2003). И все же следует признать, что большинство авторов, проводящих исследования в этой области, придерживаются мнения об НР как важном компоненте этиологии и патогенеза язвенной болезни и на данный момент постулируют необходимость лечения, направленного на его уничтожение (эрадикацию). По современным представлениям, патогенез язвенной болезни многообразен, а потому сложен. Чаще всего его представляют в виде своеобразных “весов”, на одной чаше которых находятся факторы агрессии, а на других – факторы защиты слизистой оболочки гастродуоденальной язвы (весы Shey) (рис. 3).

Факторы агрессии 1. Кислотно-пептический фактор. 2. Травматизация. 3. Гастродуоденальная дисмоторика. 4. Литическое действие желчных кислот. 5. НР-инфекция.

6. Лекарственные препараты.

Факторы защиты 1. Слизистый гель. 2. Активная регенерация. 3. Достаточное кровоснабжение. 4. Антродуоденальный кислотный тормоз.

5. Выработка бикарбонатных ионов.

Преобладание факторов агрессии над факторами защиты приводит чаще к образованию язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке, первичное снижение факторов защиты (даже без гиперактивации факторов агрессии) способствует формированию дефекта слизистой оболочки желудка. Наиболее неблагоприятным в плане ульцерогенеза является сочетание резкой активации факторов агрессии при угнетении факторов защиты. В общем виде последовательность событий при дуоденальном ульцерогенезе (наиболее частом у детей) можно представить следующим образом: Нарушение нейрогуморальной регуляции в гипоталамо-гипофизарно-гастродуоденальной системе –> Нарушение выработки нейропептидов и регуляторных пептидов желудка и двенадцатиперстной кишки -> Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты –> Приобретение желудочным соком агрессивных свойств –> Метаплазия слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстной кишке –> Колонизация НР в двенадцатиперстную кишку –> Нарушение микроциркуляции в двенадцатиперстной кишке –> Воздействие пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки –> Образование язвенного дефекта. В случае формирования НР-негативного варианта язвенной болезни двенадцатиперстной кишки из патогенетической цепочки выпадает соответствующее “слабое звено”. При всей схематичности такого подхода следует признать, что он, в известной мере, отражает суть происходящих изменений и помогает наметить адекватную лечебную тактику. В конце этого раздела приводим оригинальную схему возможных патогенетических механизмов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, разработанную академиком В.А. Таболиным, Ю.Г. Мухиной, С.В. Бельмером и др. (1999). 1. Резидуально-органический фон и (или) психотравмирующая ситуация и (или) депрессия –> повышенный тонус парасимпатической нервной системы –> желудочная гиперсекреция –> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке. Длительное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки депрессия. 2. G-клеточная гиперплазия как врожденная особенность пациента –> желудочная гиперсекреция –> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке. 3. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента –> развитие G-клеточной гиперплазии –> желудочная гиперсекреция –> желудочная метаплазия в двенадцатиперстной кишке –> колонизация НР в двенадцатиперстной кишке –> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке. 4. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента –> желудочная гиперсекреция без G-клеточной гиперплазии –> желудочная метаплазия в двенадцатиперстной кишке –> колонизация НР в двенадцатиперстной кишке –> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.

Источник: https://www.GastroScan.ru/literature/authors/3098

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.