Пример заполнения карты сестринского ухода. Сестринская история болезни – заполнение и использование

Сестринская история болезни

Пример заполнения карты сестринского ухода. Сестринская история болезни - заполнение и использование

Наименование лечебного учреждения: – ГБУЗ НСО БСМП № 2

Дата поступления: 12.04.13

Отделение: кардиологическое

Ф.И.О.(пациента): Г.Н.М. Пол: мужчина

Возраст: 65 лет

Постоянное место жительства: г. Новосибирск

Место работы, профессия, должность: пенсионер

Телефон экстренной связи : имеется

Кем направлен: поликлиникой по месту жительства

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии 2 степени, ИБС, Гипертоническая ретинопатия, ожирение 2 степени, протеинурия.

Развитие настоящего заболевания (когда заболел, с чем связывает, как часто обостряется, чем лечится, с чем связывает обострение в настоящее время):

Считает себя больным в течение 10 лет, отмечает эпизодически появляющиеся головные боли, тяжесть в затылке, висках, особенно по утрам, головокружение; сжимающие боли за грудиной и в области сердца, которые купируются в состоянии покоя или после приема 1-2 таблеток нитроглицерина.

Практически все время, в течение последних двух лет, мелькание мушек перед глазами. Неоднократно поступал в отделение по скорой помощи с гипертоническими кризами, откуда после улучшения состояния уходил самостоятельно, не долечившись. Принимал Папазол, Но-шпу,Нитроглицерин, лечился травами, биодобавками.

Год назад сомочувствие ухудшилось, участились кризы. В связи с этим пациент обратился к терапевту и был госпитализирован.

Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.:отрицает

Перенесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет, травмы, операции, прочие:

Среди перенесенных заболеваний отмечает частые острые респираторные заболевания.

Жалобы пациента на момент осмотра:

Интенсивная головная боль, тяжесть в области затылка, сжимающие боли за грудиной и в области сердца, чувство нехватки воздуха,головокружение, мелькание мушек перед глазами,слабость.

СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

  • 1. Настоящие проблемы пациента:
  • 1.1. Приоритетные
  • 1. Интенсивная головная боль в затылочной и височных областях;
  • 2. Одышка инспираторного характера
  • 3. Повышенное артериальное давление
  • 4. Сжимающие боли за грудиной
  • 5. Головокружение
  • 1.2. Проблемы второго плана
  • 1. Тошнота;
  • 2. Прерывистый сон;
  • 3. Снижение аппетита;
  • 4. Отсутствие навыков рационального питания;
  • 5. Повышенная потливость;
  • 6. Страх за свое здоровье, беспокойство о будущем;
  • 2. Потенциальные проблемы:
  • 1. Высокий риск развития инсульта;
  • 2. Гипертонический криз;
  • 3. Инфаркт миокарда;
  • 4. Заболевания органов дыхания из-за курения;
  • 5. Заболевания Сердечно-сосудистой системы из-за ожирения.

ПЛАН СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ПРИОРИТЕТНОЙ ПРОБЛЕМЕ

Проблема: Интенсивная головная боль в затылочной и височных областях

Цель сестринского вмешательства:

Краткосрочная цель: Пациент отметит снижение интенсивности головной боли в течение нескольких часов пребывания в стационаре;

Долгосрочная цель: Пациент не будет предьявлять жалоб на головную боль к моменту выписки из стационара.

Зависимые сестринские вмешательства:

  • 1. Резерпин. Внутрь 0,10 мг. 1 р/день.
  • 2. Винкатон. Внутрь 0,01 г. 2р/день.

Взаимозависимые вмешательства:

  • 1. Общий анализ крови;
  • 2. Общий анализ мочи;
  • 3. МРТ головного мозга.

Независимые сестринские вмешательства:

Медицинская сестра обеспечит:

  • 1. лечебно-охранительный режим;
  • 2. доступ свежего воздуха;
  • 3. постельный комфорт с приподнятым головным концом кровати;
  • 4. применит отвлекающие средства: холодный компресс на лоб, горчичники к икроножным мышцам;
  • 5. своевременное выполнение всех назначений врача;
  • 6. по назначению врача даст обезболивающее средство;
  • 7. досуг пациента после выхода из острого состояния;
  • 8. подготовку к дополнительным методам обследования;
  • 9. Медсестра побеседует с родственниками и соседями по палате о необходимости избегания утомительных бесед;
  • 10. Медсестра объяснит пациенту суть его заболевания, расскажет о современных методах диагностики, лечения и профилактики.

Цель достигнута:

  • – Пациент отметил снижение интенсивности головной боли к концу 1 дня пребывания в стационаре;
  • – Пациент к моменту выписки из стационара не имел жалоб на головную боль;

ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА

ПроблемаРешение
1.Тошнота
  • 1. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение 30 минут 3-4 раза в день;
  • 2. Наблюдение за состоянием пациента : контроль АД, пульса, ЧДД, внешний вид, самочувствие)
  • 3. Мятные капли для облегчения приступов тошноты.
2.Пониженный аппетит
  • 1. За 30-40 минут туалет полости рта,протереть лицо и руки прохладной салфеткой;
  • 2. Проветривание комнаты перед сном;
  • 3. Подкисленное питье (огуречный рассол, теплая минеральная вода);
  • 4. Кормление малыми порциями;
  • 5. Беседы на отвлеченные темы.
3.Нарушение сна
  • 1. Проветривание палаты за 15 минут до сна;
  • 2. Создание полного физического, психологического покоя;
  • 3. Обеспечить чистым нательным, постельным бельем.
4.Дефицит знаний о рациональном питании
  • 1. В процессе беседы выяснить вкусовые потребности пациента, режим питания и количество потребляемой пищи;
  • 2. Ознакомить пациента с различными видами диет со сниженной калорийностью;
  • 3. Обучить пациента составлять меню на неделю и считать калорийность;
  • 4. Контроль веса (1 раз в 3 дня);
  • 5. Ознакомить с различными видами разгрузочных дней.
5.Повышенная потливость
  • 1. Смена белья по необходимости;
  • 2. Соблюдение режима проветривания;
  • 3. Туалет кожи (протирание водно-спиртовым раствором 2 раза в сутки)

Источник: https://vuzlit.ru/853609/sestrinskaya_istoriya_bolezni

Глава 2. Сестринская история болезни

Пример заполнения карты сестринского ухода. Сестринская история болезни - заполнение и использование

Наименованиелечебного учрежденияБМУ КОКБ

Датаи время поступления 01.03.2014г. в 17.20.

Отделениекардиологическое палата №5

Непереносимостьлекарственных препаратов нет

Перенесенныезаболевания: болезнь Боткина, туберкулез,венерические заболевания, сахарныйдиабет и прочие нет

Ф.И.О.КозловНиколай Петрович

Возраст63 года

Постоянноеместо жительства: Курскаяобл., Курскийр-н, п. Анахино, ул. Лесная, 1

Местоработы, профессия, должность пенсионер

Телефонэкстренной связи тел.26-45-01

Кемнаправлен поликлиникаКурского района

Клиническийдиагноз Гипертоническаяболезнь, IIстадия

СтудентГригорьеваИрина Андреевна группа3 м/с

II. Лист первичного сестринского обследования

Жалобына головнуюболь в затылочной области, рвоту,головокружение, мелькание мушек передглазами.

Субъективные данныеОбъективные данныеПроблема пациента
ДЫХАНИЕОдышка: да нетКашель: да нетМокрота: да нетТребуется ли специальное положение в постели:да нетДополнения/замечания сестры: _________________________________________________________________________Окраска кожных покровов и слизистых бледныеЧастота дыхания 16 в минГлубина дыхания средней глубиныРитм дыхания ритмичноеОдышка (экспираторная, инспираторная, смешанная)Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая)Запах: да нетПульс 92 в мин.; ритмичный аритмичныйАД 180 / 100 мм рт.ст.Пульс твердый, напряженныйПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:ТахикардияПовышение артериального давления (гипертензия)
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕЖажда: да нетАппетит (сохранен повышен понижен отсутствует)Что предпочитает жареную, жирную пищуПогрешности в диете: да нетДиспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота)Сухость во рту: да нетСпособность самостоятельно питаться: да нетДополнения/замечания сестры: не знает о диете при повышении АДДиета № 10Рост 179 см. Вес 85 кгДолженствующий вес 79 кгСуточное потребление жидкости 1000 млХарактер рвотных масс съеденной пищейЗубные протезы: да нетНарушение жевания: да нетНарушение глотания: да нетГастростома: да нет___________________________________________________________________________ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:Снижение аппетитаДефицит знаний о рациональном питании, о диете
ВЫДЕЛЕНИЕКратность стула 1 раз в суткиХарактер стула (жидкий, оформленный)Патологические примеси нетНедержание кала: да нетМочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание)Суточное количество 700 млВстает ночью: да нетСпособность самостоятельно пользоваться туалетом: да нетДополнения/замечания сестры: _____________Колостома (илеостома) нетВздутие живота: да нетХарактер мочи (обычная мутная, цвета пива, мясных помоев)Катетер нет_________________________Цистостома: да нет_________________________Отеки: да нетПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:Не выявлена
СОНСон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессоница)Постельный комфорт: да нет ______________Дополнения/замечания сестры: _____________Спит ночью: да нетДнем: да нет_____________________________________________________________________________________________________________________________ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:Не выявлена
ГИГИЕНА И СМЕНАОДЕЖДЫЗуд: да нетЛокализация ________Заботится ли о своей внешности даСпособность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться даДополнения/замечания сестры: _____________Состояние кожи и слизистых (нормальная, сухая, влажная)Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)Тургор сохраненПролежни нетДругие дефекты (расчесы, опрелости) нетСлизистые оболочки чистые Запах изо рта: да нетБелье (чистое, грязное)Санитарная обработка (полная, частичная)ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:Не выявлена
ПОДДЕРЖАНИЕ температуры ТЕЛАОзноб: да нетЧувство жара: да нетДополнения/замечания сестры: _____________Температура тела 36,6°С____________________________________________________________________________________________________ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:Не выявлена
БЕЗОПАСНОСТЬФакторы риска:Аллергия нетКурение не куритАлкоголь (избыточно) нетПадения: да нетЧастые стрессовые ситуации: да нетДругие нетОтношение к болезни спокойноеСпособность самостоятельно принимать лекарства естьПотребность в информации имеетсяБоль да, головная боль в затылочной областиЧто дает облегчение прием гипотензивных средств, положение полулежаДополнения/замечания сестры: не считает это состояние заболеванием Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да, нет, бывают эпизоды дезориентации нетРезервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные протезы, трость, др. нетСпособность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нетПРОБЛЕМАВЫЯВЛЕНА:Головная боль в затылочной области Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике
ДВИЖЕНИЕПередвигается самостоятельно: да, нетПередвигается с помощью без посторонней помощиХодит до туалета: да нетПоворачивается в постели: да нетДополнения/замечания сестры: отмечает головокружениеДвигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)ПРОБЛЕМАВЫЯВЛЕНА:Головокружение
ОБЩЕНИЕСемейное положение женатПоддержка семьи: да нетПоддержка вне семьи родственникиТрудности при общении нет Дополнения/замечания сестры: _____________Сознание ясноеРечь (нормальная, нарушена, отсутствует)Память соответствует возрасту Зрение (нормальное, нарушено)Слух (нормальный, снижен)ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:Не выявлена
ОТДЫХ И ТРУДДосуг сельхозработы в огородеТрудоспособность: да нетДополнения/замечания сестры: не может работать и отдыхать из-за головной боли и головокружения ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:Нарушение работоспособности и возможности отдыхать

Нарушенныепотребности:

  1. Есть.

  2. Пить.

  3. Выделять.

  4. Избегать опасности.

  5. Быть здоровым.

  6. Двигаться.

  7. Работать.

  8. Отдыхать и общаться.

Проблемы пациента:

Настоящие:

  1. Головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.

  2. Гипертензия.

  3. Головокружение, мелькание мушек перед глазами.

  4. Рвота.

  5. Тахикардия.

  6. Снижение аппетита.

  7. Снижение трудоспособности.

  8. Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике.

  9. Дефицит знаний о диете.

Приоритетная:

  1. Головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.

  2. Гипертензия.

Потенциальные:

  1. Риск ухудшения состояния.

  2. Высокий риск развития осложнений (гипертонического криза, нарушения зрения, острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта, острой почечной недостаточности).

Источник: https://studfile.net/preview/6024369/

Учебная сестринская история болезни

Пример заполнения карты сестринского ухода. Сестринская история болезни - заполнение и использование

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 6Следующая ⇒

СтуденткиУльяненко Натальи

Специальность Сестринское дело

Курс2Группа03051384

Наименование ЛПУ- МБУЗ «Городская клиническая больница №1»

Дата и время поступления- 4мая 2015 г. в 11.05

Дата и время выписки- 18 мая 2015 г. в 14.30

Отделение- терапевтическое палата- 4

Вид транспортировки: может идти

1. Фамилия, имя, отчество пациента: Ивлев Дмитрий Константинович

2. Пол: мужской 3. Возраст 50лет (04.10.1964 г.)

4. Постоянное место жительства: Белгородская область, г. Белгород, улица Конева, д. 12, кв.4.

5. Место работы, должность: ИП «Благовест», бухгалтер

6. Кем направлен пациент: МСЧ

7. Врачебный диагноз: Атеросклероз грудного отдела аорты

2.3. Первый этап сестринского процесса – ОБСЛЕДОВАНИЕ

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Жалобы пациента в настоящий момент надавящие и жгучие боли в области груди, а также хрипы в горле.

2. С какого времени считает себя больным:Больным считает себя в течение 3лет..

3. С чем связывает свое заболевание:Связывает со стрессом и неправильным питанием.

4. Последнее ухудшение:последние 5 дней.

5. Перенесенные заболевания, операции: отсутствуют.

6. Факторы риска:

аллергоанамнез: не отягощен

наследственность: не отягощен

курение:ДА, НЕТ;

алкоголь:ДА (умеренно, избыточно), НЕТ;

наркотики: ДА, НЕТ;

гиподинамия: ДА,НЕТ;

ожирение:ДА,НЕТ;

частые стрессовые ситуации: в семье и на работе;

профессиональные вредности: отсутствуют.

7. Питание:

аппетит: повышен;

соблюдение режима питания: ДА, НЕТ;

в рационе преобладает пища: острая, жирная, жареная, мясная;

суточное потребление жидкости: 1,5 л

8. Способен самостоятельно:

питаться;

пользоваться туалетом;

умываться;

двигаться;

одеваться;

общаться.

9. Ресурсы жизненной поддержки:

недооценивает тяжесть состояния;

отношение к религии:ДА, НЕТ;

поддержка семьи:ДА, НЕТ;

поддержка пациента вне семьи: ДА, НЕТ.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Сознание:ясное, расстроенное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Состояние тяжести пациента: удовлетворительное, средней тяжести,

тяжёлое, крайней тяжести.

4. Состояние кожи и слизистых оболочек:влажность, сухость

цвет:бледность;

дефекты: отсутствуют

отеки: отсутствуют.

5. Костно-мышечная система

функция суставов: сохранена.

6. Температура тела:36,8.

7. Рост:168.

8. Вес: 89.

9. Окружность грудной клетки:на вдохе ______, на выдохе ______,

экскурсия грудной клетки _______.

10. Дыхательная система:

ЧДД: 18 в минуту;

тип дыхания: брюшной;

глубина дыхания: поверхностное;

ритм дыхания: ритмичное;

характер одышки: смешанная.

11. Сердечно-сосудистая система:

пульс: частота 68 уд./мин;

ритм: ритмичный;

напряжение: умеренное;

наполнение: полный;

величина: большой;

АД: 135/105 мм рт. ст.

12. Желудочно-кишечный тракт:

состояние зубов: кариес;

съемные зубные протезы: ДА, НЕТ;

язык обложен: ДА, НЕТ;

запах изо рта: ДА, НЕТ;

характер рвотных масс: отсутствует;

наличие и характер стула: запоры;

­вздутие живота: ДА, НЕТ;

непроизвольное выделение кала: ДА, НЕТ.

13. Мочевыделительная система:

мочеиспускание: безболезненное;

цвет мочи: обычный;

прозрачность: прозрачная;

суточное количество мочи: норма.

14. Эндокринная система:

видимое увеличение щитовидной железы: ДА, НЕТ.

15. Нервная система:

сон: беспокойный;

нарушение походки: ДА, НЕТ.

У ПАЦИЕНТА НАРУШЕНО УДОВЛЕТВОРЕНИЕ ПОТРЕБНОСТЕЙ

Избегать опасности, быть здоровым, спать, работать.

2.4. Второй этап сестринского процесса – ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА,

Дата добавления: 2015-08-05; просмотров: 32; Нарушение авторских прав

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Источник: https://lektsii.com/2-96472.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.