Статистика рахита по данным воз. Современные подходы к профилактике и лечению рахита у детей

Современный взгляд на патогенез и профилактику рахита у детей

Статистика рахита по данным воз. Современные подходы к профилактике и лечению рахита у детей

в журнале:
«Практика педиатра», март 2012, с. 34-40

И.Н. Захарова, Н.А. Коровина, Ю.А. Дмитриева, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития РФ

Проблеме рахита сегодня уделяется довольно скромное внимание. Большинство научных исследований, касающихся особенностей метаболизма костной ткани и минерального обмена, посвящено преимущественно проблеме остеопороза. Некоторыми педиатрами рахит продолжает расцениваться как физиологическое состояние, не требующее коррекции.

Однако по ряду причин с таким взглядом нельзя согласиться. Младенческий рахит является не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой, так как имеет серьезные последствия, обуславливающие высокую заболеваемость детей в старшем возрасте.

Перенесенный в детстве рахит и связанное с ним нарушение накопления пиковой костной массы может предрасполагать к развитию остеопороза в последующие годы жизни. Остеопения и остеомаляция, наблюдаемые при рахите, способствуют формированию нарушений осанки, множественному кариесу зубов.

Последствиями нарушения абсорбции кальция, фосфора, магния могут явиться мышечная гипотония, вегетативные дисфункции, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта.

Выявляемые при рахите дисфункции иммунитета в виде снижения уровня интерлейкинов, интерферона, показателей фагоцитоза предрасполагают к частым инфекционным заболеваниям, нарушая социальную адаптацию ребенка.

По данным статистического анализа Минздравсоцразвития РФ, показатель заболеваемости детей рахитом в России за последние 5 лет превышает 50%. Высокая частота заболевания, несмотря на активную профилактику, требует пересмотра существующих взглядов на этиологию и патогенез рахита, способы его профилактики и терапии.

Этиология

Основным этиологическим фактором развития рахита у детей считается дефицит витамина D в организме. Известно, что витамин D поступает в организм человека двумя путями: с пищей и в результате синтеза в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей.

Наиболее богатыми источниками витамина D являются печень трески, тунца, рыбий жир, в меньшей степени – сливочное масло, яичный желток, молоко. В продуктах растительного происхождения содержится его аналог – эргокальциферол (витамин D2).

Всасывание витамина D происходит в основном в двенадцатиперстной и тощей кишке в присутствии желчных кислот [1].

Фотосинтез витамина D в коже осуществляется путем превращения 7-дегидрохолестерола (провитамина D3) в холекальциферол (витамин D3) под влиянием солнечного излучения и температуры кожи.

Скорость фотосинтеза холекальциферола в коже составляет порядка 15–18 МЕ/см2/час, что позволяет большинству людей полностью удовлетворить потребность в нем за счет эндогенного синтеза в коже при адекватной инсоляции [2].

Однако следует учитывать, что на эффективность синтеза витамина D в коже человека существенное влияние оказывают климатические условия, географическая широта местности, уровень загрязненности воздуха, а также степень пигментации кожи.

В частности, показано, что в зоне около 55° северной широты, где расположены Москва, Нижний Новгород, Казань и ряд других городов России, солнечное излучение способно обеспечить образование адекватного количества витамина D в коже лишь в течение 4 месяцев в году (с середины апреля до середины августа) [3]. Таким образом, при определенных условиях важную роль в предотвращении гиповитаминоза D играет холекальциферол, получаемый с пищей или в составе витаминных препаратов.

Патогенез

Образовавшийся в коже и поступивший из кишечника холекальциферол связывается со специфическим витамин D-связывающим белком, осуществляющим его транспортировку к местам дальнейшего метаболизма. Часть витамина D транспортируется в жировую и мышечную ткани, где он фиксируется, представляя собой резервную форму.

Основное же его количество переносится в печень, где происходит первый этап трансформации – гидроксилирование с образованием кальцидиола – 25(ОН)D3, являющегося основной транспортной формой витамина D и маркером, характеризующим обеспеченность им организма.

Синтез 25(ОН)D3 зависит только от количества исходного субстрата, то есть витамина D, поступившего с продуктами питания или образовавшегося в коже.

Образованный в печени 25-гидроксихолекальциферол переносится с помощью D-связывающего белка в почки, где в проксимальных извитых канальцах осуществляется второй этап его трансформации, приводящий к образованию гормонально активной формы витамина D – кальцитриола (1,25(ОН)2D3) или альтернативного метаболита 24,25(ОН)2D3.

В условиях дефицита кальция и фосфора в организме метаболизм 25(ОН)D3 идет по пути образования 1,25(ОН)2D3, основной эффект которого направлен на повышение сывороточной концентрации кальция путем усиления его абсорбции из кишечника и реабсорбции в почках, а также посредством резорбции кальция из костей.

Процесс образования кальцитриола катализируется ферментом альфа-1-гидроксилазой, присутствующей в митохондриях клеток почечных канальцев. При нормальной или повышенной концентрации кальция и фосфора в сыворотке крови нарастает активность фермента 24-гидроксилазы, под действием которой образуется альтернативный метаболит 25(ОН)D3 – 24,25(ОН)2D3, обеспечивающий фиксацию кальция и фосфора в костной ткани.

В условиях дефицита витамина D уменьшается синтез кальцитриола, следствием чего является снижение абсорбции кальция в кишечнике. Развивающаяся при этом гипокальциемия активирует синтез паратиреоидного гормона.

В условиях вторичного гиперпаратиреоза усиливается резорбция костной ткани с целью поддержания нормокальциемии, а также увеличивается реабсорбция кальция в почках и экскреция фосфатов (рис.).

Усиление всасывания кальция в кишечнике носит временный характер, так как этот процесс осуществляется посредством активации паратгормоном синтеза 1,25(ОН)2D3 в почках, однако в условиях дефицита исходного субстрата (25(ОН)D3) процесс образования кальцитриола будет также нарушаться [1, 4].

Рисунок
Патогенез витамин-D-дефицитного рахита

Дефицит кальция, фосфатов и повышенная резорбция костной ткани в условиях вторичного гиперпаратиреоидизма являются ключевыми патогенетическими моментами формирования типичных для рахита костных изменений.

В дистальных отделах зон роста при рахите отмечаются значительные изменения, выражающиеся в неспособности новообразованного остеоида адекватно минерализоваться.

Пролиферация и гипертрофия хрящевых клеток приводит к разрастанию метафизарных пластинок, что проявляется в виде типичных для рахита деформаций костей черепа, появления «рахитических четок».

Таким образом, в условиях гиповитаминоза D в структуре костного метаболизма отмечается преобладание процессов резорбции над новообразованием костной ткани, приводящее к отложению остеоида при отсутствии его адекватной минерализации. При сохраняющемся дефиците витамина D кости скелета теряют свою прочность и подвергаются деформации за счет сокращения мышц и тяжести собственного тела.

Клинические проявления витамин-D-дефицитного рахита обычно сочетаются с характерными биохимическими изменениями в виде гипокальциемии, гипофосфатемии, повышения активности щелочной фосфатазы, а также выраженного снижения уровня 25(ОН)D3 вплоть до его полного отсутствия в крови [1].

Учитывая роль гиповитаминоза D в патогенезе рахита, детям раннего возраста рекомендовано проведение специфической профилактики заболевания препаратами витамина D в дозе 500 МЕ ежедневно на протяжении осеннее-зимне-весеннего периода [5]. При этом, несмотря на практически повсеместно проводимую профилактику, частота рахита в России остается высокой [6].

Наряду с этим, в последнее время появляются данные о том, что симптоматика рахита у детей раннего возраста не всегда коррелирует с содержанием витамина D в организме, а в ряде случаев заболевание развивается и при нормальном уровне 25(ОН)D3 в сыворотке крови [7, 8].

Это требует активного поиска дополнительных факторов, участвующих в развитии рахитического процесса с целью оптимизации профилактики и лечения заболевания у детей.

Высокая напряженность процессов остеогенеза в раннем возрасте ставит костную ткань ребенка в критическое положение по отношению к любым неблагоприятным воздействиям внешней среды и, в первую очередь, к дефициту различных макрои микронутриентов в составе рациона питания.

В настоящее время в патогенезе рахита большая роль уделяется дефициту кальция.

Результаты современных исследований позволяют предположить, что при дефиците кальция в рационе ребенка потребность в витaмине D существенно возрастает, что предрасполагает к развитию заболевания у детей с нормальным уровнем 25(ОН)D3 [9].

В основе патогенеза рахита при дефиците кальция в рационе питания может лежать ускорение метаболизма 25-гидроксихолекальциферола в целях повышения уровня 1,25(ОН)2D3 [10].

В данной ситуации резко возрастает потребность в витамине D, и, в случае отсутствия дополнительного поступления холекальциферола в организм, содержание 25(ОН)D3 снижается до уровня, соответствующего гиповитаминозу. Таким образом, нарушение минерализации кости в растущем организме может возникнуть как в случае дефицита витамина D при адекватном поступлении кальция, так и при дефиците кальция в условиях достаточной обеспеченности организма холекальциферолом.

Существенная роль в возникновении рахита принадлежит дефициту или несбалансированности белкового компонента питания.

Имеются данные, что качественная и количественная белковая недостаточность, дефицит незаменимых аминокислот и гиповитаминоз D приводят к однонаправленным изменениям в метаболизме кальция и фосфора, а также в структуре костной ткани.

На фоне данных состояний отмечается уменьшение содержания витамин-D-зависимого кальций-связывающего белка в слизистой тонкой кишки, снижение скорости всасывания макро- и микроэлементов в пищеварительном тракте и минерализации костной ткани [11].

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена могут возникать и в условиях изменения липидного состава рациона питания, влияющего на секрецию желчи, играющей важную роль в процессе усвоения кальция, фосфора и витамина D.

Более того, некоторые жирные кислоты способны образовывать с кальцием нерастворимые соли и выводить их с калом, что также может приводить к гипокальциемии и нарушению процессов минерализации при избыточном потреблении жиров [11].

Неполноценность углеводного состава пищи также существенно влияет на фосфорно-кальциевый обмен и химическую структуру скелета.

В трудах отечественных исследователей ранее указывалось, что рахит легче возникает и тяжелее протекает у детей, получающих избыточное количество однообразных, богатых углеводами продуктов.

Это связано с тем, что фитиновая кислота, содержащаяся в злаках, образует с кальцием нерастворимые соли, что нарушает процесс усвоения минерала [12].

Помимо гиповитаминоза D, большую роль в нарушении костного метаболизма играет дефицит ряда витаминов и микроэлементов, в частности аскорбиновой кислоты, ретинола, витаминов группы В, магния, марганца, цинка, кремния. Данные микронутриенты принимают активное участие в механизмах ремоделирования кости, образования костной матрицы, влияют на активность синтеза паратгормона, определяют структуру ядерных рецепторов к кальцитриолу [13].

Факторы риска

Большинство отечественных исследователей свидетельствуют о существовании определенных факторов риска, наличие которых может предрасполагать к развитию рахитического процесса [1, 14, 15].

Значимым компонентом в патогенезе заболевания являются неблагополучные социально-экономические условия проживания матери, недостаточное пребывание беременной женщины и ребенка на свежем воздухе, ухудшение экологических условий в крупных городах.

Немаловажную роль в развитии рахита играют перенесенные ребенком частые инфекционные заболевания, способствующие возникновению пищевых дефицитов на фоне снижения аппетита и повышенных эндогенных затрат.

Кроме того, возникновение метаболического ацидоза на фоне заболевания повышает растворимость фосфорно-кальциевых солей и препятствует нормальной минерализации костной ткани [15].

Неблагополучное течение беременности у матери, задержка внутриутробного развития плода, недоношенность, морфофункциональная незрелость могут явиться причинами замедления созревания ферментативных систем, что в конечном счете приведет к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, метаболизма витамина D и развитию клиники рахита даже в условиях адекватной специфической профилактики.

Способствовать развитию рахита может патология со стороны органов, участвующих в обмене холекальциферола в организме младенца (желчевыводящие пути, печень, почки, кишечник, кожа). Известно, что предрасположенность к рахиту выше у младенцев, имеющих высокие темпы роста и прибавки в массе в первые месяцы жизни.

В такой ситуации высокая потребность в кальции может быть обеспечена только при адекватном уровне кальцитриола в сыворотке, повышенное образование которого требует ускорения метаболизма исходного субстрата – 25(ОН)D3, что, в свою очередь, приводит к быстрому истощению метаболита в тканевых депо и сыворотке крови [7].

Указанные факторы риска могут способствовать развитию эндогенного гиповитаминоза D даже при достаточном поступлении холекальциферола в организм ребенка.

Следует отметить, что в современных условиях те или иные особенности материнского и младенческого анамнеза можно выявить у большинства детей, однако рахит развивается не во всех случаях.

В этой связи определенный интерес представляет выделение наиболее значимых факторов риска развития рахита в настоящее время с целью их своевременного выявления и коррекции при проведении профилактических и терапевтических мероприятий.

В ходе анализа анамнестических данных 117 детей с рахитом и 62 здоровых младенцев, нами было установлено, что среди описанных факторов наиболее значимыми на современном этапе являются ускоренные темпы прибавки в массе и росте на первом году жизни, а также сопутствующие заболевания со стороны органов, участвующих в метаболизме витамина D. Указанные факторы были выявлены более чем у 50% детей с рахитом, при этом определялись у них достоверно чаще (p

Источник: https://medi.ru/info/10585/

Меры вмешательства по профилактике алиментарного рахита у доношенных детей

Статистика рахита по данным воз. Современные подходы к профилактике и лечению рахита у детей

Настоящий документ представляет собой резюме полученных результатов, и поэтому некоторые представленные в систематическом обзоре данные могут не включаться в него. Полный обзор результатов см. в оригинальной публикации, ссылка на которую приводится ниже.

Первоисточник
Lerch C, Meissner T. Interventions for the prevention of nutritional rickets in term born children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD006164. DOI: 10.1002/14651858.CD006164.pub2.

Оценка эффективности различных мер вмешательства в плане профилактики алиментарного рахита у доношенных детей

В августе 2006 г. был проведен поиск по следующим базам данных:

  • CENTRAL (The Cochrane Library 2006, Issue 3)
  • MEDLINE
  • EMBASE
  • LILACS
  • mRCT

Был проведен поиск по библиографическим спискам выявленных исследований и установлены контакты с исследователями, работающими в соответствующей области.

Рандомизированные, квазирандомизированные и нерандомизированные контролируемые клинические испытания и проспективные когортные исследования

Здоровые доношенные дети или дети с заболеваниями, не повышающими риск развития рахита

Меры вмешательства, принимаемые в целях профилактики алиментарного рахита, такие как применение добавок витамина D или кальция (в виде таблеток, растворов или витаминизированных продуктов питания), рекомендации по увеличению продолжительности пребывания на солнце или сочетание этих мер, в сравнении с отсутствием вмешательства или приемом плацебо

  • Частота возникновения рахита (на основании клинической диагностики или рентгенологических исследований)
  • Побочные эффекты

(Исследования, в которых диагностика рахита проводилась только на основании биохимических данных, были исключены)

Косвенные критерии оценки (исходы) включали общую смертность, качество жизни (по возможности определяемое с помощью утвержденного инструмента) и расходы.

В настоящий обзор было включено четыре испытания с участием 1758 детей:

  • три исследования представляли собой рандомизированные контролируемые испытания, а одно — контролируемое клиническое испытание;
  • в двух исследованиях изучалось применение добавок витамина D в сравнении с приемом плацебо или отсутствием лечения; в одном исследовании консультирование родителей по вопросам питания и применение добавок витамина D и кальция сравнивалось с отсутствием лечения; еще одно исследование было посвящено оценке применения обогащенного (витамином D и кальцием или только кальцием) молока в сравнении с отсутствием лечения;
  • возраст детей на момент включения в исследование составлял от 1 месяца до 15 лет, а продолжительность последующего наблюдения — от 6 до 30 месяцев.
  • Китай (2 исследования), Турция и Франция.
  • Три исследования являлись амбулаторными и предусматривали набор участников в сельских населенных пунктах (Китай), школах (Китай) и местных сообществах (Турция).
  • Участники одного исследования отбирались среди стационарных пациентов (Франция), не страдавших заболеваниями, которые повышают риск возникновения рахита.

Как осуществлялся анализ данных
Меры вмешательства, используемые в целях профилактики алиментарного рахита, сравнивались с отсутствием вмешательства или приемом плацебо. При условии наличия и достаточной однородности данных предусматривалось их статистическое обобщение в рамках метаанализа.

Анализ данных в подгруппах должен был проводиться только при выявлении существенных различий между группами лечения, касающихся основных критериев оценки (исходов), и предназначался главным образом для изучения расхождений. Было запланировано проведение следующих анализов данных на уровне подгрупп:

  • светлокожие младенцы; младенцы с промежуточным типом кожи или темнокожие младенцы, живущие в регионе с высоким уровнем излучения ультрафиолета B; и младенцы с промежуточным типом кожи или темнокожие младенцы, живущие в регионе с низким уровнем излучения ультрафиолета B;
  • грудное вскармливание в период младенчества;
  • использование матерью покрывала во время беременности и кормления грудью;
  • порядок применения меры вмешательства.

Итоги
Частота возникновения рахита
В двух исследованиях сообщалось об отсутствии случаев рахита в группе вмешательства или контрольной группе.

По данным одного исследования, организованного в сельских районах Турции и охватывавшего 676 детей в возрасте от 3 до 36 месяцев, у детей, получавших 400 международных единиц (МЕ) витамина D в день в течение 12 месяцев, была меньше вероятность развития рахита, чем у детей, не получавших лечения (относительный риск (ОР) 0,04, доверительный интервал (ДИ) 95% [0–0,71]). Еще в одном исследовании с участием 229 детей в возрасте от 6 до 30 месяцев, проводившемся в сельских районах Китая, случаи рахита также с меньшей долей вероятности выявлялись в группе лечения (где предоставлялись добавки в виде 300 МЕ витамина D и 378 мг кальция в сутки и осуществлялось консультирование родителей по вопросам питания), нежели в группе, не получавшей лечения (ОР 0,76, 95% ДИ [0,61–0,95]). Объединение данных для целей метаанализа не проводилось.

Побочные эффекты
Побочные эффекты изучались в одном исследовании с участием 66 детей, в ходе которого не было выявлено случаев гиперкальциемии.

Ни одно из включенных в обзор исследований не обеспечило получения данных о смертности, качестве жизни или расходах. Ввиду отсутствия достаточных данных анализ данных в подгруппах не проводился.

Ввиду малого количества испытаний, включенных в настоящее исследование, и неоднородности клинической гетерогенности алиментарного рахита количественный синтез данных не проводился.

Тем не менее, учитывая высокую частотность алиментарного рахита и вероятность благоприятного соотношения риска и ожидаемой пользы, разумным вариантом действий может быть проведение профилактических мероприятий (предоставление витамина D и кальция) для детей в возрасте до двух лет.

В разных странах, разных возрастных группах и среди детей разного этнического происхождения необходимо провести дополнительные испытания по изучению методов профилактики алиментарного рахита. Наряду с этим следует изучать побочные эффекты таких мер вмешательства.

*Мнения, выражаемые в данном разделе, отражают исключительно позицию авторов систематического обзора.

Источник: https://www.who.int/elena/titles/review_summaries/vitaminD-children/ru/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.